江 杉，鄒俊濤，秦再福

（遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000）

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折68例臨床療效觀察

江 杉，鄒俊濤，秦再福

（遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000）

目的 觀察臨床應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法 選取2015年7月～2016年12月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，均給予PFNA治療，觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后，68例患者Harris評分優(yōu)良共62例，優(yōu)良率91.2%。手術(shù)時間（52.9±6.2）min；術(shù)中出血量（138.2±10.7）mL；術(shù)后骨折愈合時間（6.8±1.4）周；切口長度（5.2±1.2）cm；術(shù)后下地行走時間（5.9±1.2）d。術(shù)后，2例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率2.9%。結(jié)論 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療時，可縮短手術(shù)時間，減少出血量，促使患者術(shù)后盡早痊愈，提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，改善預(yù)后。

PFNA；老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；DHS；療效

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床上常見的骨折類型，多發(fā)于老年人，與骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)分泌科疾病等關(guān)系密切。臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，手術(shù)為主要治療方式之一，目前，臨床中可采用的手術(shù)類型比較多，每種手術(shù)類型的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等存在差異[1]，因此，關(guān)于具體選擇何種手術(shù)方式，學(xué)者并未形成統(tǒng)一的意見。本院在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，采用PFNA方法，治療效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年12月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，給予PFNA治療，男37例，女31例；年齡55～78歲，平均（62.8±2.1）歲；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型24例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例；受傷原因：車禍傷42例，摔傷26例；左側(cè)骨折33例，右側(cè)骨折35例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI等檢查確診；（2）年齡≥55歲；（3）非病理性或陳舊性骨折；（4）排除伴有手術(shù)禁忌癥、需絕對臥床、手術(shù)耐受性差患者。

1.2 方法

術(shù)前30 min，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后感染；術(shù)中，麻醉方式選為腰硬聯(lián)合麻醉。在此基礎(chǔ)上，給予患者手術(shù)治療。

PFNA組手術(shù)方法：患者于牽引手術(shù)床上平臥，手法復(fù)位固定，在C型臂X線機(jī)直視下，觀察復(fù)位效果，確定滿意后消毒、鋪巾操作常規(guī)開展，實(shí)施閉合復(fù)位穿釘；若閉合復(fù)位無法進(jìn)行，幫助患者改為側(cè)臥位；切口位置選擇為大轉(zhuǎn)子尖端，長度約為5 cm，3.2 mm導(dǎo)針于大轉(zhuǎn)子尖端插入，于側(cè)位利用C型臂X線機(jī)照射，觀察導(dǎo)針置入情況，如處于髓腔中央，且無彎曲情況，表明置入位置正確，空心鉆鉆孔后，將適當(dāng)長度的PFNA主釘安裝進(jìn)去，避免擴(kuò)髓的發(fā)生，放置螺紋導(dǎo)針時，在C型臂X線機(jī)知識下進(jìn)行，以保證放置位置的準(zhǔn)確性；在進(jìn)刀片處，通過尖刀做一個小的切孔，套筒置入其中，肌肉鈍性分離，接著在股骨近端皮質(zhì)處利用電鉆開孔，螺旋刀片經(jīng)套筒插入，插入器按照順時針方向旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)加壓，同時，鎖定骨折斷端；最后，遠(yuǎn)端鎖定螺釘在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下置入，主釘尾帽妥善放置后，切口逐層關(guān)閉，手術(shù)完成。

術(shù)后48 h，拔出血漿引流管；抗生素均常規(guī)使用，時間在24 h內(nèi)；依據(jù)患者情況，盡早指導(dǎo)患者開展功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，利用Harris評分評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，≥90分判定為優(yōu)，80～89分判定為良，70～79分判定為中，≤69分判定為差，統(tǒng)計優(yōu)良率；記錄患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、切口長度、術(shù)后下地行走時間；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

術(shù)后，68例患者中，Harris評分為優(yōu)41例，占60.3%；良21例，占30.9%；中5例，占7.4%；差1例，占1.4%；優(yōu)良共62例，優(yōu)良率91.2%。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

經(jīng)治療后，68例患者手術(shù)時間41～65 min，平均（52.9±6.2）min；術(shù)中出血量115～168 mL，平均（138.2±10.7）mL；術(shù)后骨折愈合時間3～12周，平均（6.8±1.4）周；切口長度2～10 cm，平均（5.2±1.2）cm；術(shù)后下地行走時間3～9 d，平均（5.9±1.2）d。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后，68例患者中，2例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率2.9%，其中，肺部感染1例，髖內(nèi)翻1例，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，身體健康及生活質(zhì)量均會受到嚴(yán)重的影響。股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的引發(fā)原因?yàn)榈湍芰繐p傷，因老年患者年齡較大，多合并基礎(chǔ)疾病，采取保守方法治療時，患者需長時間的臥床，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險提升，如肺部感染、褥瘡等，甚至對患者生命健康產(chǎn)生威脅，因而主張積極給予患者手術(shù)治療，減少并發(fā)癥，促使患者骨折良好愈合，提升其生活質(zhì)量[2]。因此，患者骨折后不存在手術(shù)禁忌癥時，手術(shù)應(yīng)盡快開展，提升患者術(shù)后的恢復(fù)效果。手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，如果內(nèi)固定的選擇不恰當(dāng)，極易導(dǎo)致固定失敗，造成髖關(guān)節(jié)畸形。以往，動力髖螺釘（DHS）為常用的手術(shù)固定方式，但由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，減退骨質(zhì)量，降低股強(qiáng)度，導(dǎo)致內(nèi)固定時的把持能力比較差，術(shù)后，固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，同時，因肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，再加上生物力學(xué)的要求，內(nèi)固定不僅要能抗內(nèi)翻，而且可對近端骨折塊旋轉(zhuǎn)發(fā)揮抑制作用，而DHS并不能全部的滿足這兩方的要求，使其治療效果并不理想。

近年來，臨床中越來越多的采用PFNA治療患者，此種術(shù)式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，屬于髓內(nèi)固定，具有堅強(qiáng)、穩(wěn)定的生物力學(xué)，可使患者術(shù)后早期開展功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥；同時，主釘為空心釘，設(shè)計時參照股骨近端解剖特點(diǎn)，更為適合使用，減小創(chuàng)傷，降低出血量，主釘具有6°偏角，從大轉(zhuǎn)子頂部插入時操作比較便利，遠(yuǎn)端設(shè)置一個鎖定孔，可以依據(jù)患者情況選擇動態(tài)鎖定或靜態(tài)鎖定；此外，在螺旋刀片作用下，骨質(zhì)丟失情況可以減少，利于骨折愈合及早期功能鍛煉的開展[3]。與DHS相比，PFNA的手術(shù)時間較短，可減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后骨折良好的愈合[4]。本研究所有患者均采用PFNA治療，術(shù)后，髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率91.2，治療效果較好。

但在應(yīng)用PFNA治療期間，還應(yīng)注意以下幾個方面的問題：（1）術(shù)前，對有刻度尺的X線片仔細(xì)閱讀，對骨折分型、髓腔大小做出了解，以保證PFNA釘系統(tǒng)選擇恰當(dāng)；（2） 術(shù)前經(jīng)牽引復(fù)位并在小轉(zhuǎn)子處骨折端形成良好的"陽性"支撐（3）術(shù)中，應(yīng)充分利用C形臂X線機(jī)的輔助作用，保證PFNA置入位置良好，尤其是實(shí)現(xiàn)一次性植入刀片成功，避免反復(fù)操作；（4）放置主釘時，向髓腔的推入盡量用手進(jìn)行，暴力錘擊應(yīng)避免，若患者髓腔較細(xì)，暴力錘擊也應(yīng)盡量避免使用，避免股骨其他部位骨折的發(fā)生；（5）術(shù)中關(guān)鍵為放置螺旋刀片，正位X線片下，應(yīng)在股骨頸中下1/3位置處植入刀片，避免從頭部切出刀片，側(cè)位片下，應(yīng)在股骨頸中間植入刀片；（6）術(shù)者應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，并科學(xué)的使用C形臂X線機(jī)，以使手術(shù)時間盡量縮短，降低手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的影響程度。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療時，應(yīng)用PFNA方式治療后，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提升術(shù)后骨折愈合速度，并促使患者盡早下地行走、開展功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的康復(fù)速度，最大限度的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后。

[1] 唐 弢,田 榮,周奉皋.PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(02):217-218.

[2] 李 棟,丁 彬,趙一貧.PFNA與LPFP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,11(05):764-765.

[3] 許曉琳.PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,16(04):15-16.

[4] 馬祥海,史培芹,申文瑞,等.PFNA和人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,21(24):38-39.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.15.2805.02