都敏，韓若凌

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 超聲科，河北石家莊 050011

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。近年來，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。乳頭狀腺癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，多發(fā)生于青壯年，惡性程度較低，早期治療預后較好。因此，甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對指導臨床治療，提高患者生存率及改善患者生活質(zhì)量有重要意義。甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷均依賴于先進的影像學診斷技術(shù)，現(xiàn)對各種診斷方法做一綜述。

1 超聲學檢查

超聲學檢查是診斷甲狀腺癌的重要影像學檢查方法，具有簡便、經(jīng)濟、敏感、無放射性等優(yōu)點。近年來，隨著各種新技術(shù)的發(fā)展，超聲學檢查已成為診斷甲狀腺癌的首選輔助檢查。

1.1 傳統(tǒng)超聲（二維超聲、彩色多普勒超聲）

二維超聲作為最基礎的超聲成像技術(shù)，是各種先進新技術(shù)的基礎，對甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷具有重要作用。二維超聲可以觀察甲狀腺病灶的有無及病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、有無鈣化等各種特征，為鑒別其良惡性提供依據(jù)。

Kim等[1]提出了幾項提示甲狀腺腫瘤為惡性的指標：內(nèi)部可見微鈣化；形態(tài)不規(guī)則或分葉狀；內(nèi)部呈低回聲；前后徑大于橫徑。國內(nèi)外大多數(shù)學者認為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的存在對診斷甲狀腺癌具有重要價值，尤其是≤2mm的微鈣化，對診斷甲狀腺癌具有高度特異性。汪慧訪等[2]回顧性分析了589例行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床、超聲檢查和病理資料，顯示惡性腫瘤的微鈣化發(fā)生率為67.0%（75/112），明顯高于良性病變的5.0%（24/477）且具有統(tǒng)計學意義，P<0.01，微鈣化對診斷甲狀腺惡性腫瘤靈敏性為67.0%，特異性為95.0%。作者認為，超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化高度提示惡性腫瘤，宜采用積極的治療方法。Cappelli等[3]研究亦發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴微鈣化（72.2%）比良性病變更多見（28.7%）。所以行二維超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)時要重點觀察上述各項指標中提示惡性的超聲特征，尤其要重視結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化。

甲狀腺癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是頸部的淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前探測對甲狀腺癌的手術(shù)方式選擇及預防術(shù)后復發(fā)非常重要，超聲學檢查對甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有很高的敏感性。Ant onelli等[4]推薦的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標準為：直徑≥1cm；低回聲或混合性回聲；出現(xiàn)不規(guī)則的囊性病變；出現(xiàn)內(nèi)部鈣化；近圓形，前后徑增大或短徑比長徑的比值>0.7。超聲檢查發(fā)現(xiàn)頭頸部淋巴結(jié)異常，提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時，不一定為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，也可能為其他惡性疾病轉(zhuǎn)移，如食管癌、淋巴瘤等，需結(jié)合臨床綜合診斷。李小龍等[5]報道在所有轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌中，90.9%的病例出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Chow等[6]通過對15例穿刺確診為甲狀腺乳頭狀腺癌患者的研究認為：頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)具有較高的早期轉(zhuǎn)移率，可以作為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)。所以，對可疑甲狀腺癌患者行超聲檢查時要仔細全面檢查頸部淋巴結(jié)，尤其是Ⅵ區(qū)應作為甲狀腺檢查的常規(guī)部位。

彩色多普勒超聲可顯示彩色血流信號，觀察病灶內(nèi)外的血管分布情況，并可對血流豐富的部位進行流速曲線分析，對甲狀腺癌的診斷有一定的價值。Frates等[7]將結(jié)節(jié)的血供情況分為5級：0級，無彩色血流顯示；1級，內(nèi)部少量血流而周邊無血流環(huán)繞；2級，周邊有血流環(huán)繞，而內(nèi)部無或僅少量血流；3級，周邊有血流環(huán)繞，且內(nèi)部少－中量血流；4級，內(nèi)部有豐富血流，伴或不伴周邊血流環(huán)繞。研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)的血供分級數(shù)低于惡性結(jié)節(jié)，尤其惡性結(jié)節(jié)中血供4級的數(shù)量明顯多于良性結(jié)節(jié)。上述研究提示甲狀腺癌病灶內(nèi)血流信號豐富，但部分甲狀腺癌，特別是微小癌病灶內(nèi)血流信號并不豐富，還有部分良性病變內(nèi)血流信號豐富，如腺瘤。所以，彩色多普勒超聲是二維超聲的補充，診斷時要以二維超聲為基礎，相互結(jié)合，綜合判斷。

1.2 三維超聲

三維超聲通過獲取和存儲體積參數(shù)而獲得三維立體圖像，可對各個斷面進行重建和顯示，立體展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關系，能較準確地顯示病變的三維形態(tài)與空間位置，利用彩色能量技術(shù)進行血管三維重建，顯示血管的三維形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)與走行、腫瘤與血管的空間位置關系等，有助于對甲狀腺良惡性腫瘤的判斷及外科手術(shù)方案的選擇。

江泉等[8]通過對62個甲狀腺結(jié)節(jié)進行三維超聲檢查得出結(jié)論，三維灰階超聲能迅速提供結(jié)節(jié)的三維重建斷面圖像及與周圍組織的關系，甲狀腺三維超聲拓寬了超聲檢查的視野，可提供直觀、立體的形態(tài)學表現(xiàn)，為甲狀腺癌的超聲診斷提供了一種新的成像方法。郭立英等[9]對經(jīng)病理證實的32例甲狀腺惡性腫瘤進行二維彩色多普勒超聲及三維血流能量成像檢查，發(fā)現(xiàn)三維血流能量成像對甲狀腺腫瘤血流的顯示明顯優(yōu)于二維彩色血流，三維血流成像顯示惡性腫瘤的血運分布以內(nèi)部為主，且粗大、雜亂，認為三維血流能量成像比二維彩色多普勒能更充分的表現(xiàn)腫瘤血流分布狀態(tài)及性質(zhì)，有助于惡性腫瘤的超聲診斷。甲狀腺三維超聲拓寬了超聲檢查的視野，克服了二維超聲顯示圖像的局限性，提供了腫瘤直觀、立體的形態(tài)學特點，是一種對甲狀腺癌診斷的新方法。

1.3 超聲造影

超聲造影是利用造影劑進入腫瘤血管，增加血管對比度，充分顯示腫瘤血管，提供更豐富的腫瘤血管分布及血流情況，提高對腫瘤診斷的敏感性。目前，超聲造影對于肝臟的良惡性腫瘤的鑒別診斷已經(jīng)比較成熟，但在甲狀腺方面的應用尚處于探索階段。甲狀腺造影結(jié)合時間-強度曲線的定量分析，有利于提高對甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別診斷[10]。

Bartolotta等[11]對18例經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)者進行超聲造影，結(jié)果顯示，13個惡性結(jié)節(jié)中4個無增強，4個為少量斑點狀增強，5個為彌漫性增強；5個良性結(jié)節(jié)均為彌漫性增強，從而認為超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是可行的，但造影表現(xiàn)存在一定的交叉。同時認為，甲狀腺結(jié)節(jié)造影后的增強形式與結(jié)節(jié)的大小密切相關，小于1cm的結(jié)節(jié)造影后表現(xiàn)為缺乏血流，1～2cm的有少量斑點狀增強，超過2cm則表現(xiàn)為彌漫性增強。Pacella等[12]的結(jié)論也證實了較小的病灶缺乏血流。李霄陽等[13]研究顯示超聲造影較常規(guī)超聲對甲狀腺乳頭狀癌的診斷符合率有一定提高，但整個造影及分析過程有一定的不穩(wěn)定性，腫瘤的大小是否影響造影結(jié)果有待于進一步研究探討。超聲造影為甲狀腺癌的診斷提供了一個新的研究方向，希望可以為臨床提供準確、可靠的診斷依據(jù)。

1.4 超聲彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)是近年來發(fā)展的一項超聲新技術(shù)，最早由Ophir等[14]提出，可提供有關組織內(nèi)部軟硬度的信息。組織硬度與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)密切相關，甲狀腺癌由于其特殊的病理組織結(jié)構(gòu)，一般較甲狀腺良性病變組織硬度高。超聲彈性成像技術(shù)可得到病灶的彈性參數(shù)，評估其組織內(nèi)部硬度，以此鑒別病灶的良惡性。

俞清等[15-16]根據(jù)病灶區(qū)顯示不同的顏色（即不同相對硬度），將彈性圖像表現(xiàn)分為5級：0級，病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為“藍-綠-紅”分層現(xiàn)象；Ⅰ級，病灶與周圍組織呈均勻綠色；Ⅱ級，病灶區(qū)以綠色為多，周邊或內(nèi)部見少量藍色；Ⅲ級，病灶區(qū)以藍色為多，呈雜亂的藍綠相間分布；Ⅳ級，病灶區(qū)完全為藍色覆蓋。研究者分析了158例（211個病灶）甲狀腺占位性病變的超聲彈性圖表現(xiàn)，并與病理結(jié)果作對比，結(jié)果顯示，良性病變彈性分級80.3%（139/173）為0～Ⅱ級，而惡性病變中86.8%（33/38）為Ⅲ～Ⅳ級，以Ⅲ級以上（含Ⅲ級）作為判斷惡性的標準，則其敏感性為100%，特異性為77.1%，準確性為81.8%。陳立斌等[17]對105例甲狀腺疾病患者160個病灶進行常規(guī)超聲檢查和彈性成像檢查，研究以彈性圖像≥Ⅲ級為作為診斷惡性的標準，其敏感性為93.8%、特異性為90.6%、準確性為91.2%。上述研究結(jié)果，表明彈性成像技術(shù)對臨床診斷甲狀腺癌有一定的指導意義。超聲彈性成像技術(shù)反映的是組織硬度的信息，根據(jù)硬度的大小可對組織來源作出推測，但各種組織之間存在一定的重疊表現(xiàn)，因此，彈性成像并不能準確無誤的判斷組織的硬度進而診斷甲狀腺癌。結(jié)節(jié)周邊弧形鈣化可能會對彈性成像產(chǎn)生影響，使其分級偏高，誤診為惡性；結(jié)節(jié)較大、周邊正常甲狀腺組織少可能會影響彈性成像結(jié)果；結(jié)節(jié)距頸部血管或氣管較近，受動脈搏動或呼吸運動影響較大也會影響彈性成像的分級。彈性成像技術(shù)是常規(guī)超聲的重要補充，在甲狀腺癌的診斷中可提供更多信息，但作為診斷依據(jù)時要將可能影響檢查結(jié)果的一些因素考慮全面，避免誤診。

1.5 聲觸診組織量化

聲觸診組織量化技術(shù)（Vertual Touch Quantification，VTQ）是近年來發(fā)展的一項超聲新技術(shù)，以聲脈沖輻射力成像技術(shù)（Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI）為基礎產(chǎn)生剪切波，并以剪切波速來測定組織硬度。VTQ技術(shù)獲得的是組織的彈性信息，測得的剪切波速度可以量化病變組織的硬度，為診斷提供客觀數(shù)據(jù)，是常規(guī)超聲檢查的重要補充。目前的研究主要集中在肝臟、腎臟等腹部器官方面，而在甲狀腺疾病方面的研究也正在開展。

沈文等[18]檢測了300名健康人的肝臟聲觸診組織量化值得出結(jié)論，肝內(nèi)聲觸診組織量化檢測穩(wěn)定性較好，健康人群肝臟聲觸診組織量化值在不同年齡分組之間差異無統(tǒng)計學意義，在不同性別之間差異有統(tǒng)計學意義。孫德勝等[19]以103例慢性肝病患者及26名健康人為研究對象，利用聲觸診組織量化技術(shù)分別定量測定肝臟的剪切波速，通過肝穿刺活檢，以病理纖維化分級程度對研究對象進行分組，比較各纖維化分級與剪切波速之間的關系，得出結(jié)論：肝纖維化是影響肝臟剪切波速的主要因素；肝臟剪切波速隨纖維化分級的增高而增快，是判斷慢性肝病肝臟纖維化程度及分級的可靠指標。Fahey等[20]研究證實ARFI能顯示肝內(nèi)局灶性病變，并有助于引導及監(jiān)測熱消融病灶。傅寧華等[21]通過對400例正常實驗組及350例慢性腎病組共1500個腎行VTQ，測量橫向剪切波速度（Vs），發(fā)現(xiàn)隨著腎功能損害程度的加重，腎皮質(zhì)區(qū)Vs減低，得出結(jié)論：VTQ有助于評估慢性腎病患者的腎功能。許多研究表明，VTQ在肝臟、腎臟等腹部臟器的疾病診斷方面具有臨床應用價值，在甲狀腺疾病的診斷方面仍需研究驗證。

2 電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)（Computed Tomography，CT）

甲狀腺因含碘量高，其CT值明顯高于周圍的頸部血管、肌肉等軟組織。CT掃描可以清楚地顯示甲狀腺的解剖形態(tài)以及與周圍組織器官的關系，對甲狀腺腫瘤壓迫氣管、食管以及向胸骨后延伸等情況和有無頸部淋巴結(jié)腫大的判斷優(yōu)于其他影像學檢查。通過增強掃描更能反映腫瘤內(nèi)部的血供情況，同時還能觀察腫瘤與頸部血管的關系，是診斷甲狀腺癌的重要檢查方法。

甲狀腺癌多無包膜，但周圍組織因腫瘤生長的不斷刺激可發(fā)生反應性纖維增生，從而形成假包膜。假包膜部分區(qū)域被腫瘤侵及或破壞，形成瘤周不完整包膜樣低密度影是CT診斷甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，在增強掃描時可形成“強化殘圈征”[22]。甲狀腺惡性腫瘤外形多不規(guī)則、呈分葉狀[23]，瘤周有“半島樣”瘤結(jié)節(jié)是診斷甲狀腺癌的又一特征性表現(xiàn)。細沙樣鈣化是甲狀腺癌的另一特征性表現(xiàn)。Weber等[24]認為，細沙樣鈣化常出現(xiàn)于惡性腫瘤，尤其是乳頭狀癌，在CT掃描時發(fā)現(xiàn)細沙樣鈣化首先應考慮甲狀腺癌可能。

CT也有一定檢查限制：對<10mm的病灶顯示不清；對病變周圍軟組織的細微結(jié)構(gòu)顯示不如MRI清晰；對伴有甲狀腺功能亢進的甲狀腺腫瘤病人，因為不能用含碘的造影劑而不能行增強掃描，所以使病變的定性受到限制。在診斷甲狀腺癌時需要結(jié)合超聲等其他檢查方法綜合分析。

3 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI對軟組織分辨力高，能準確估計病灶的位置、大小、范圍、有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及與周圍組織器官的關系等，對診斷甲狀腺癌具有高度敏感性。王劍俠等[25]認為：瘤周不完整包膜樣低信號影是甲狀腺癌的MRI特征性表現(xiàn)；甲狀腺周圍組織器官浸潤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺癌的肯定征象；腫瘤邊緣模糊、形狀不規(guī)則及信號不均勻是診斷甲狀腺癌的重要指征。

相對于CT檢查，MRI能更好的顯示微小病灶；能多方位成像，更易于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；增強造影劑不含碘，甲狀腺功能亢進的病人檢查不受限制。但MRI對鈣化不敏感，而微鈣化是甲狀腺癌的重要特征表現(xiàn)，所以這是其不足之處。但是MRI檢查費用較高，限制了其臨床應用。

4 發(fā)射型計算機斷層成像技術(shù)（Emission Computed Tomography，ECT）

ECT的成像原理是將放射性核素引入人體，經(jīng)代謝后在臟器內(nèi)外或病變部位和正常組織之間形成放射性濃度差異，再通過計算機處理成像。ECT是一種具有較高特異性的功能顯像和分子顯像，除顯示結(jié)構(gòu)外，著重提供臟器與病變組織的功能信息。

根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力將甲狀腺結(jié)節(jié)分為4類：熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌主要為冷結(jié)節(jié)[26-27]，即靜脈注入放射性元素后掃描，結(jié)節(jié)所在位置的放射性比附近正常甲狀腺組織明顯降低或接近無放射性。甲狀腺顯像常用的放射性核素為99Tcm，許多研究提示，親腫瘤顯像劑99Tcm-MIBI能更好的診斷甲狀腺癌。申鉉三等[28]研究顯示，若以顯像為冷結(jié)節(jié)定為甲狀腺癌診斷的陽性指標，99TcmO4-診斷甲狀腺癌的靈敏度為90.24%,特異度為23.53%；而99Tcm-MIBI顯像診斷甲狀腺癌的靈敏度為51.22%,特異度為88.24%。陸曉峰等[29]通過Meta分析得出結(jié)論：甲狀腺冷結(jié)節(jié)99Tcm-MIBI顯像診斷甲狀腺癌具有較高的準確性，其中，定量/半定量法準確性更高，對鑒別甲狀腺冷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，避免盲目手術(shù)治療具有重要的臨床價值。故可通過改進顯像劑來提高ECT掃描診斷甲狀腺癌的準確性。

5 小結(jié)

目前，臨床診斷甲狀腺疾病主要依靠觸診及影像學檢查，而早期甲狀腺癌病灶較小，臨床不易觸及，需要輔助檢查提示診斷。各種影像學檢查方法因其成像原理不同，均有自身的優(yōu)勢，又有一定的局限性。因此，臨床醫(yī)師應在觸診基礎上結(jié)合各種檢查結(jié)果，做出綜合診斷。

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