詹學(xué)哲 湯維波 楊桂榮 劉穎 張冬梅

(黑龍江省醫(yī)院 哈爾濱 150036)

1 臨床資料

1996年1月至2009年1月我科共收治燒傷面積＞50%(小兒＞30%TBSA)或Ⅲ度燒傷面積＞40%TBSA的嚴(yán)重?zé)齻颊吖灿?36例,其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍11例。11例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者中,年齡在31～81歲;燒傷面積最大96%TBSA,Ⅲ度燒傷面積80%TBSA,最小燒傷面積48%TBSA,Ⅲ度燒傷面積34%TBSA;11例患者中3例為電擊傷,1例為汽油燒傷,7例為火焰燒傷;10例行氣管切開術(shù),其中9例伴有吸入性損傷;11例均合并創(chuàng)面膿毒癥,合并心、肺、腎功能不全者10例;治療結(jié)果9例存活,2例死于其他并發(fā)癥。

2 預(yù)防措施

我們收治的11例嚴(yán)重?zé)齻∪撕喜?yīng)激性潰瘍患者均為基層醫(yī)院治療中出現(xiàn)延遲復(fù)蘇、創(chuàng)面膿毒癥、植皮覆蓋延遲后轉(zhuǎn)入我院治療,均有休克期渡過不平穩(wěn),有反復(fù)感染或膿毒癥表現(xiàn),多種因素導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,因此預(yù)防性用藥,針對不同原因制定相應(yīng)的預(yù)防措施就顯得十分重要。

(1)積極防治休克,減輕應(yīng)激反應(yīng):燒傷病人胃腸系統(tǒng)對血容量減少十分敏感,在休克體征尚未出現(xiàn)之前,胃腸已出現(xiàn)明顯缺血改變,所以說早期治療注重滿意的液體復(fù)蘇和抗休克治療是減少或杜絕應(yīng)激性潰瘍的第一措施。

(2)有效抗感染:入院病人我們即做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素。在病人病情允許的情況下及早手術(shù),減少創(chuàng)面,減少感染機(jī)會。

(3)早期腸道營養(yǎng)支持:早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供營養(yǎng),能增加病人熱量供給,還能增加胃腸道血流量,又利于維護(hù)胃腸道細(xì)胞穩(wěn)定性,防止胃腸道粘膜萎縮,從而降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,增加對感染的抵抗力。我們常規(guī)給病人加入谷氨酰胺顆粒(1g),每天3次,不能經(jīng)口的給予胃管注入,起到了保護(hù)胃粘膜和促進(jìn)胃粘膜修復(fù)的作用。留置胃管的病人鼻飼前回抽胃液,以便能及早發(fā)現(xiàn)少量出血,并可及時(shí)注入氫氧化鋁凝膠20mL,對淺表潰瘍面進(jìn)行保護(hù)。

(4)預(yù)防性用藥,減少胃酸的形成:我們在病人入院時(shí)即給予預(yù)防性用藥,常規(guī)采用法莫替丁(20mg)與泮托拉唑(40mg)聯(lián)合靜脈給藥,每天2次,抑制胃酸分泌,有助于減輕粘膜病變,防止應(yīng)激性潰瘍出血。應(yīng)用胃動力藥物嗎叮啉,刺激胃蠕動,避免膽汁逆流,減輕胃粘膜病變?？诜蛘呶腹芙o予云南白藥,也可以根據(jù)病人情況靜脈給予止血藥立止血、止血芳酸等。

(5)全身支持治療:反復(fù)出血者及時(shí)給予血漿、紅細(xì)胞輸入,糾正貧血、低蛋白血癥,同時(shí)注意調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。

3 護(hù)理措施

(1)心理護(hù)理:治療護(hù)理中醫(yī)護(hù)人員關(guān)心、體貼病人,動作輕柔、準(zhǔn)確,讓病人及家屬感到溫暖、可信任。在病人出血的情況下,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)冷靜沉著,積極正確處理:安慰病人不要緊張,指導(dǎo)病人有節(jié)奏的深呼吸,避免情緒激動加重出血。

(2)一般護(hù)理:應(yīng)激性潰瘍患者,應(yīng)保持室內(nèi)安靜,出血患者應(yīng)絕對臥床休息給患者精神安慰,消除恐懼。早晚給予口腔護(hù)理,清除口腔異味,避免惡心誘發(fā)再出血。

(3)飲食護(hù)理:早期給予要素飲食及牛奶等流食,反復(fù)或大量出血時(shí)則禁食,留置胃管連接胃腸減壓器,必要時(shí)胃管注入止血藥。

(4)病情護(hù)理:嚴(yán)密觀察病人的生命體征及神志變化,遵醫(yī)囑按時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸;密切注意病人神志及面色,觀察病人有無嘔吐,嘔吐物的顏色和量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃出血情況并正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質(zhì)和出血時(shí)間,并保留標(biāo)本作檢驗(yàn)。如果病人脈率快,臉色蒼白,煩躁不安,四肢冰涼,血壓下降,則提示有低血容量性休克,應(yīng)立即給予病人平臥,吸氧同時(shí)報(bào)告醫(yī)生對癥處理。嚴(yán)密觀察尿量并正確記錄,建立1～2條有效的靜脈輸液通道,必要時(shí)給予深靜脈插管,做好血型交配試驗(yàn),通知血庫備用。

(5)藥物護(hù)理:按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止血藥,嚴(yán)密觀察止血藥的不良反應(yīng)和止血效果。①去甲腎上腺素冰鹽水:冰鹽水100mL加去甲腎上腺素8mg,每4小時(shí)1次,通常從胃管注入,注意注射前應(yīng)先抽盡胃液,以便藥物與出血區(qū)充分接觸,注藥后應(yīng)夾管1h,以便藥物發(fā)揮作用而不致被引流出來,促使血管收縮而達(dá)到止血目的,可重復(fù)使用。②谷氨酰胺:該藥能增加腸道對水分的吸收,有可能使大便變硬,造成便秘,長期服用此藥的病人我們適當(dāng)增加喝水。因該藥在高溫下會被分解破壞,因此口服或胃管注入時(shí)必須在室溫下或冷的流食中服用。

4 討論

本組病人最早1d即出現(xiàn)黑便,最長反復(fù)出血22d。經(jīng)上述治療和護(hù)理后,9例痊愈,2例死于多臟器衰竭。本組病人均在治療中出現(xiàn)延遲復(fù)蘇、創(chuàng)面膿毒癥、植皮覆蓋延遲后轉(zhuǎn)入我院治療,可見早期的休克復(fù)蘇、盡早的創(chuàng)面覆蓋、抗感染治療、臟器并發(fā)癥的防治等綜合措施是可以有效降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率的。臨床我們加強(qiáng)了嚴(yán)重?zé)齻牟∏橛^察和各項(xiàng)護(hù)理,并針對應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生采取了預(yù)防性用藥,收到了較好的效果。