劉丹丹 孟秀香 蘇紅 王紹武

大連醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)處，遼寧 大連 116044

臨床實(shí)習(xí)前對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能集中強(qiáng)化訓(xùn)練的探討

劉丹丹 孟秀香 蘇紅 王紹武

大連醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)處，遼寧 大連 116044

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)之一，具有形象直觀，可重復(fù)性、糾錯(cuò)性強(qiáng)，操作安全等優(yōu)勢(shì)，臨床技能培訓(xùn)中心的建立，為醫(yī)學(xué)生提供了可以進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐操作場(chǎng)所。通過(guò)對(duì)臨床實(shí)習(xí)前醫(yī)學(xué)生進(jìn)行集中強(qiáng)化訓(xùn)練，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，規(guī)范了操作流程、操作步驟，使學(xué)生在實(shí)習(xí)前就對(duì)臨床常用基本技能操作非常熟練，增強(qiáng)了自信心，縮短了從基礎(chǔ)理論到臨床具體操作的適應(yīng)期，加快其從醫(yī)學(xué)生-實(shí)習(xí)醫(yī)生-醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，也為學(xué)生畢業(yè)后能順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，成為一名高素質(zhì)的臨床醫(yī)師奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

臨床技能培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)；實(shí)習(xí)；教學(xué)改革

醫(yī)學(xué)是一門具有極強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性的科學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力一直是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是將學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能轉(zhuǎn)化為實(shí)際的臨床工作能力的過(guò)程，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)臨床思維、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力起著至關(guān)重要作用。教育應(yīng)該培養(yǎng)什么樣的人才是全世界各國(guó)都在關(guān)注的問(wèn)題，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medical Education，簡(jiǎn)稱IIME）于2002年4月正式發(fā)表的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”[1]（Global Minimum Essential Requirements，GMER）中包括：①醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)態(tài)度、行為和倫理；②醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；③交流與溝通技能；④臨床技能；⑤群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；⑥信息管理；⑦批判性思維。使得不管在任何國(guó)家培養(yǎng)的醫(yī)生都要達(dá)到在醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價(jià)值觀等方面的最基本要求。而其中的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、交流與溝通技能、臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求。美國(guó)等國(guó)家極其重視實(shí)習(xí)前階段的臨床技能培訓(xùn)，明確提出“不要把臨床技能培訓(xùn)的任務(wù)留給教學(xué)醫(yī)院（實(shí)習(xí)階段）”[3]。我校于2005年在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中心建立了臨床技能培訓(xùn)模擬實(shí)驗(yàn)室；2008年成立臨床技能培訓(xùn)中心，2010年又對(duì)臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行重組、擴(kuò)建，對(duì)臨床實(shí)習(xí)前的七年制臨床醫(yī)學(xué)、五年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行集中強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高學(xué)生的臨床基本操作技能、臨床思維和溝通能力為中心，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做好充分準(zhǔn)備，收到了較好的教學(xué)效果。

1 建立臨床技能中心的必要性

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)生一直是沿襲傳統(tǒng)的基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)“三部曲”這種固定模式，學(xué)生接觸臨床晚，形成理論與實(shí)踐脫節(jié)[2]。臨床技能訓(xùn)練主要在后期的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院完成，在實(shí)習(xí)科室?guī)Ы汤蠋煹闹笇?dǎo)下，以病人為對(duì)象，通過(guò)病史采集、體格檢查、輔助檢查、做出臨床診斷、制訂治療方案、病歷書(shū)寫(xiě)等進(jìn)行問(wèn)診、查體、基本操作、病歷書(shū)寫(xiě)等臨床基本技能的訓(xùn)練。但是，近年來(lái)臨床教學(xué)遭遇了很多難以解決的問(wèn)題。如隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，臨床教學(xué)資源嚴(yán)重不足，教學(xué)醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重；現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)的制約；患者自我保護(hù)、維權(quán)、法律意識(shí)增強(qiáng)，導(dǎo)致的不配合[2，4]，造成學(xué)生與病人接觸、實(shí)際動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)減少。加之課程設(shè)置的不合理、教學(xué)觀念、教學(xué)手段落后，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)和時(shí)間進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，結(jié)果是降低臨床教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)的效果[5]。也由于臨床基本功差，造成實(shí)習(xí)學(xué)生在病人面前缺乏自信、無(wú)所適從，甚至出現(xiàn)操作失誤，不能很好地勝任臨床工作。此外，考研、就業(yè)的壓力，使實(shí)習(xí)生紀(jì)律渙散，學(xué)習(xí)積極性不高，動(dòng)力不足，臨床基本功不扎實(shí)，加之缺乏嚴(yán)格的臨床綜合能力和素質(zhì)的有效考核手段和評(píng)價(jià)機(jī)制，使這一問(wèn)題更加突出。

2 具體措施和方法

2.1 建立臨床技能實(shí)驗(yàn)中心

鑒于上述原因，我校以教育部本科教學(xué)水平評(píng)估為契機(jī)，于2005年在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中心建立了臨床技能培訓(xùn)模擬實(shí)驗(yàn)室，2008年又成立臨床技能培訓(xùn)中心，來(lái)加強(qiáng)學(xué)生的臨床基本技能訓(xùn)練。但由于實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、課時(shí)數(shù)、開(kāi)放程度等限制，利用率不高，無(wú)法綜合利用，已不能滿足我校各層次學(xué)生技能培訓(xùn)及臨床教學(xué)改革的需要；2009年主管部門又重新整合了我校臨床技能模擬教學(xué)的軟、硬件資源，投資幾百萬(wàn)元，對(duì)臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行了重組、擴(kuò)建。中心設(shè)有多媒體教室；心肺聽(tīng)診；腹部觸診；急救、麻醉技能；內(nèi)科技能；外科技能；婦產(chǎn)科技能；兒科技能；護(hù)理技能模擬實(shí)驗(yàn)室；模擬病房；體格檢查室；計(jì)算機(jī)模擬病例實(shí)驗(yàn)室；多站式考試室、會(huì)議室等。新增了大量模型設(shè)備如復(fù)蘇安妮、全功能創(chuàng)傷模型、分娩機(jī)轉(zhuǎn)示教模型等各種儀器設(shè)備，軟、硬件條件得到較大改善，擴(kuò)大和提升臨床技能模擬教學(xué)的規(guī)模、檔次，以適應(yīng)臨床技能模擬教學(xué)、培訓(xùn)及考試一體化的要求。運(yùn)用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、多媒體技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，打造了功能齊全、多學(xué)科、綜合性的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)平臺(tái)。對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前的模擬環(huán)境下的各種臨床技能集中強(qiáng)化訓(xùn)練和考核，有效地彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足，解決了學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的問(wèn)題，極大提高了醫(yī)學(xué)生的路程綜合技能和適應(yīng)能力，為其進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[2]。

2.2 重組教學(xué)內(nèi)容，開(kāi)設(shè)臨床技能培訓(xùn)課程

根據(jù)培養(yǎng)創(chuàng)新型人才知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，以能力培養(yǎng)為宗旨，將分散于診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)總論、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)等各學(xué)科的臨床基本操作項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化整合，開(kāi)設(shè)了一門既與國(guó)際接軌又有鮮明特色和獨(dú)創(chuàng)性的跨學(xué)科、多層次、綜合性的臨床技能培訓(xùn)課程[6]，共56學(xué)時(shí)，開(kāi)展培訓(xùn)項(xiàng)目50余項(xiàng)。以臨床基本技能訓(xùn)練、臨床思維能力訓(xùn)練、輔助檢查、醫(yī)患溝通技巧為主，覆蓋了臨床各科常用的基本技能操作，且與國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容和形式相一致，以滿足臨床醫(yī)學(xué)及其他專業(yè)學(xué)生不同階段的教學(xué)、培訓(xùn)和考核需求。

2.3 加強(qiáng)教材建設(shè)

組織附屬一、二院各科骨干教師編寫(xiě)了《大連醫(yī)科大學(xué)臨床基本技能培訓(xùn)項(xiàng)目》、《大連醫(yī)科大學(xué)臨床基本技能培訓(xùn)指南》和《大連醫(yī)科大學(xué)臨床基本技能考核方案和標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)規(guī)范技能培訓(xùn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，以保證技能培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。重點(diǎn)要求學(xué)生掌握各項(xiàng)基本技能操作及相關(guān)基礎(chǔ)理論，同時(shí)加強(qiáng)其臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，為其畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作及參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定了基礎(chǔ)。

2.4 加強(qiáng)師資隊(duì)伍培養(yǎng)

教師是人才培養(yǎng)、知識(shí)傳播的主體，教師的質(zhì)量就是教育的質(zhì)量。臨床技能培訓(xùn)的教師，不僅要精通業(yè)務(wù)，掌握本學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，還要知識(shí)面廣，通曉相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，融會(huì)貫通，同時(shí)還必須具有創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，具有較強(qiáng)的組織能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。我校臨床技能培訓(xùn)所有項(xiàng)目均由附屬一、二院有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)，素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)、教學(xué)效果好，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)后的各科優(yōu)秀臨床教師授課，確保技能培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

2.5 分層次設(shè)置實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、多元化教學(xué)手段并用

根據(jù)不同專業(yè)、不同層次和不同階段需要，因材施教，按基本型實(shí)驗(yàn)、綜合設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)、研究創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)的不同要求設(shè)置實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。由淺入深，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜再到綜合性項(xiàng)目，逐步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力。同時(shí)充分運(yùn)用多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，模擬技術(shù)、計(jì)算機(jī)模擬病人等多元化教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)，使培訓(xùn)更貼近臨床實(shí)際，同時(shí)加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)中心網(wǎng)站建設(shè)，使學(xué)生隨時(shí)可以上網(wǎng)進(jìn)行預(yù)習(xí)、學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)，并反饋意見(jiàn)。

2.6 采用模擬教學(xué)，強(qiáng)化基本功訓(xùn)練

模擬教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)改革的熱點(diǎn)之一。臨床技能培訓(xùn)中心的建立，為醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練提供了場(chǎng)所。通過(guò)各種模型、模擬人、模擬教學(xué)設(shè)備創(chuàng)建的模擬臨床場(chǎng)景，學(xué)生可以進(jìn)行外科基本技能如無(wú)菌術(shù)，皮膚切開(kāi)、縫合、止血、打結(jié)等；內(nèi)科有創(chuàng)性操作如骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等；急救技能如心肺復(fù)蘇、氣管切開(kāi)、插管、環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)等訓(xùn)練；以及相對(duì)隱私性強(qiáng)的婦科、產(chǎn)科檢查；護(hù)理技能如導(dǎo)尿、胃管置管術(shù)等常用各種臨床基本技能培訓(xùn)。教師通過(guò)理論講解、觀看操作視頻、規(guī)范化示教、手把手指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)練習(xí)，達(dá)到熟練掌握的目的。因其具有形象直觀，可重復(fù)性、糾錯(cuò)性強(qiáng)，操作安全等特點(diǎn)為醫(yī)學(xué)生提供了可以反復(fù)實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化了記憶。同時(shí)結(jié)合典型病例，講思路、分析過(guò)程，得出結(jié)論，使臨床思維能力得到不斷提高。通過(guò)集中強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)配合考核、競(jìng)賽等活動(dòng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情空前高漲，臨床綜合素質(zhì)、技能水平也得到大幅度提升，有效彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的難題，使學(xué)生在實(shí)習(xí)前就對(duì)臨床常用基本技能非常熟練，提高了學(xué)生適應(yīng)能力，增強(qiáng)了自信心，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.7 科學(xué)評(píng)價(jià)、嚴(yán)格考核體系

臨床技能操作考試采用技能操作與理論考試相結(jié)合的綜合考核評(píng)估方法，客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果?？荚噧?nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦、兒科、急救、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)診斷、影像診斷等各科內(nèi)容。理論考試注意考查學(xué)生臨床思維能力及解決臨床基本問(wèn)題的能力，體現(xiàn)課程系統(tǒng)整合后基礎(chǔ)與臨床知識(shí)相結(jié)合的特點(diǎn)。技能操作考試使用模擬人、模型進(jìn)行，主要為臨床各科常用基本技能操作，既考查學(xué)生的操作規(guī)范性、熟練度、準(zhǔn)確性，也注重對(duì)操作意義等相關(guān)知識(shí)的考查。采用隨機(jī)抽簽，保證考試的公平、公正，取得了令人滿意的效果。

3 存在的不足

模擬教學(xué)在一定程度上彌補(bǔ)了臨床典型病例少、病人不配合、學(xué)生實(shí)際操作機(jī)會(huì)欠缺的不足，但它畢竟是一種仿真模擬技術(shù)，也存在著一定的局限性和不足。如模擬的陽(yáng)性體征典型、單一，有一定導(dǎo)向性，缺乏疾病的整體性；模擬人無(wú)法與學(xué)生溝通、交流、互動(dòng)；無(wú)法觀察到操作過(guò)程中病人的反應(yīng)、變化，缺乏真實(shí)感；不是所有的臨床技能都能采用模擬教學(xué)來(lái)實(shí)現(xiàn)，如溝通技能等無(wú)法用模擬人來(lái)實(shí)現(xiàn)[7]。所以并不能完全取代學(xué)生在醫(yī)院的臨床實(shí)踐教學(xué)。此外通過(guò)各種仿真模型、模擬人開(kāi)展臨床技能模擬教學(xué)，也需要大筆資金的支持，費(fèi)用較高。

4 展望

對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)是一項(xiàng)急需完善的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。模擬教學(xué)作為一種較新穎的教學(xué)模式具有形象直觀，可重復(fù)性，操作安全，糾錯(cuò)性強(qiáng)[7]等優(yōu)勢(shì)，盡管臨床模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)際操作有一定差距，但在幫助學(xué)生提高和掌握臨床基本技能操作、規(guī)范操作，等方面發(fā)揮了重要的作用，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們通過(guò)對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生進(jìn)行臨床基本操作技能的集中強(qiáng)化訓(xùn)練和考核，最大限度地營(yíng)造出接近真實(shí)的臨床場(chǎng)景，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚，思維活躍，臨床基本技能、臨床思維能力、溝通能力得到大幅度提高。經(jīng)過(guò)臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練的學(xué)生，操作更加規(guī)范化，進(jìn)入臨床后適應(yīng)工作環(huán)境、進(jìn)入角色快，動(dòng)手能力強(qiáng)，臨床綜合素質(zhì)、能力普遍好于往屆，實(shí)習(xí)效率高，教學(xué)效果好。最近幾年畢業(yè)生跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我校的畢業(yè)生專業(yè)能力優(yōu)秀率達(dá)90%以上，以“動(dòng)手能力強(qiáng)”而享譽(yù)用人單位。

在今后的教學(xué)實(shí)踐中，我們還需要不斷地從課程建設(shè)，教學(xué)方法、師資水平、管理模式等方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷探討，不斷改革，對(duì)學(xué)生進(jìn)行更為多元化的培訓(xùn)、考核與評(píng)估。采用模擬訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化病人、典型案例討論、臨床多站式客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）、技能大賽等與臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合的全方位培訓(xùn)，形成更為完善的培養(yǎng)教學(xué)模式，充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心的作用，不斷提高學(xué)生臨床綜合素質(zhì)水平，為其順利完成臨床實(shí)習(xí)，加快其從醫(yī)學(xué)生—實(shí)習(xí)醫(yī)生—醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，也為學(xué)生畢業(yè)后能順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)。

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A

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.09.139

劉丹丹（1964-），女，實(shí)驗(yàn)師，本科，研究方向：實(shí)驗(yàn)教學(xué)、教學(xué)管理。

王紹武（1962-），男，教授，博士，臨床教學(xué)處處長(zhǎng)，研究方向：臨床教學(xué)、管理。