任 苒

大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 遼寧大連 116044

1 衛(wèi)生服務(wù)體系整合的背景與目的

1.1 背景

20世紀(jì)90年代，一些西方國家面臨當(dāng)代醫(yī)學(xué)及其服務(wù)的現(xiàn)實和未來走向與社會公眾期望的矛盾，其深層原因是源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀難以滿足人群的健康需求。糖尿病、心血管等慢性疾病的日益增加，既需要初級保健服務(wù)也需要醫(yī)院的保健與咨詢，但既有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)難以提供整體的衛(wèi)生保健服務(wù)。[1]而當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)未實現(xiàn)良好的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)時，就將提供不協(xié)調(diào)、價格昂貴、不安全和不標(biāo)準(zhǔn)的保健服務(wù)[2]，2006年一項調(diào)查顯示，40%的美國人在過去兩年中曾有過獲得“協(xié)調(diào)不佳的、低效的、不安全的保健服務(wù)”的經(jīng)歷。這一狀況，導(dǎo)致美國衛(wèi)生系統(tǒng)高投入、低績效以及人群健康欠佳的狀況。美國是發(fā)達(dá)國家中人均衛(wèi)生費用支出最高的國家，但預(yù)期壽命僅排第29位，嬰兒死亡率第38位[3]；此外，衛(wèi)生系統(tǒng)人員短缺、成本持續(xù)攀升、服務(wù)需求的多樣化等均要求通過整合的服務(wù)提供模式提供更有效果的和有效利用稀缺資源的保健服務(wù)[4]。

總量不足與結(jié)構(gòu)失衡共存是我國衛(wèi)生資源配置的突出問題。長期以來，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中于城市和高層級醫(yī)院，基層則呈現(xiàn)部分醫(yī)療資源閑置和優(yōu)質(zhì)資源匱乏狀況，這是“看病貴、看病難”問題的重要成因。盡管我國已實施多輪衛(wèi)生改革，但由于缺乏有約束力和以人群健康需要為導(dǎo)向的區(qū)域衛(wèi)生資源配置規(guī)劃的宏觀調(diào)控，缺乏按照科學(xué)規(guī)劃和運(yùn)營績效配置資源的激勵機(jī)制，因此并沒有根本性改變衛(wèi)生資源配置不合理和供求失衡的狀況。同時，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對醫(yī)學(xué)目的、健康發(fā)展和健康決定因素及其影響認(rèn)知的深化，醫(yī)學(xué)模式的演變以及衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估改革的驅(qū)動，也在理論層面上推動衛(wèi)生服務(wù)體系整合的理論不斷發(fā)展。

1.2 目的

1.2.1 提供醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)及其健康促進(jìn)一體化服務(wù)，更好地滿足人群健康需要

20世紀(jì)90年代以來，通過衛(wèi)生服務(wù)體系的整合提供醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)及其健康促進(jìn)一體化的服務(wù)日益成為世界各國衛(wèi)生改革的重點。美國、英國和加拿大等國家陸續(xù)提出構(gòu)建整體化服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)想[5]，旨在通過這種整體化體系的變革提供整體衛(wèi)生保健服務(wù)，實現(xiàn)衛(wèi)生保健“安全、有效、有效率、及時、公平和以病人為中心”的宗旨。這種整體化衛(wèi)生保健服務(wù)的提供有利于應(yīng)對人口老齡化、慢性病和健康管理的挑戰(zhàn)，對于需求方(消費者)而言，提供整體化的、綜合性的、持續(xù)性的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效防控慢性病及其健康危險因素，有助于滿足人們?nèi)找嬖鲩L的慢性病保健和健康需求，促進(jìn)人群健康福祉和延年益壽；對于提供方，衛(wèi)生服務(wù)體系的整合有利于提高服務(wù)效率和促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善，有助于實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和控制醫(yī)療服務(wù)的成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效率[6]；初級保健和?？票＝〉恼?，還有利于疾病管理規(guī)劃的實施，促進(jìn)了不同學(xué)科和機(jī)構(gòu)的合作；并促使改善保健服務(wù)過程和服務(wù)的結(jié)果[7]。

1.2.2 通過衛(wèi)生服務(wù)體系整合優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生公平、提高服務(wù)效率

醫(yī)療衛(wèi)生資源能否合理配置與有效利用，不僅直接影響衛(wèi)生資源配置的公平與效率，還將影響人民健康水平和基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可得性。我國政府已出臺的政策中，已明確提出了資源整合與配置的相關(guān)政策，提出通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的手段，作為解決區(qū)域間衛(wèi)生資源配置不公平問題的有效辦法之一，逐步縮小區(qū)域資源配置的差距。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》中明確指出，各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)《規(guī)劃》設(shè)置衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重復(fù)、盲目擴(kuò)大規(guī)模，逐步縮小城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別。同時，通過衛(wèi)生服務(wù)體系的整合和資源的重新配置，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，改變原有的資源結(jié)構(gòu)失衡和資源匱乏地區(qū)配置總量不足的狀態(tài)，可以達(dá)到降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)資源共享，提高醫(yī)療資源使用效率。在新醫(yī)改進(jìn)程中，倡導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)整合的導(dǎo)向和途徑，提出了“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”的原則；通過抓三級醫(yī)院對口支援工作，形成上下聯(lián)動的長效機(jī)制，使優(yōu)質(zhì)資源下沉，以此改變我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平和低效率的狀況。

2 衛(wèi)生服務(wù)體系整合的形式與內(nèi)涵

2.1 國際衛(wèi)生服務(wù)體系整合的形式

國際上，衛(wèi)生服務(wù)體系的整合源于20世紀(jì)70年代以美國為代表的一些發(fā)達(dá)國家解決衛(wèi)生體系問題的變革。美國在管理型醫(yī)療保健模式下，提供門診、住院醫(yī)療服務(wù)，康復(fù)、家庭護(hù)理等一體化的連續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)。在20世紀(jì)90年代，美國提出了“整合服務(wù)提供體系”(Integrated Delivery System，IDS)的理念[8]，實行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合和橫向整合，以提供整體化衛(wèi)生保健服務(wù)，橫向整合主要是圍繞臨床上的衛(wèi)生保健服務(wù)對同一層次的資源進(jìn)行整合，縱向整合是不同層次的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)(或提供者)之間的整合[9]。具體來說，整合的衛(wèi)生保健服務(wù)包括以下幾個方面[10]：(1)持續(xù)性保健的整體化：確保病人在最適宜的保健層次得到治療，并通過這種整合系統(tǒng)獲得最快捷和最有效的治療；(2)臨床整合：?？漆t(yī)生和初級保健醫(yī)生都是多?？脐犖橹械某蓡T，共同參與控制衛(wèi)生資源；(3)籌資的整體化：使所有病人獲得由初級保健醫(yī)生、顧問醫(yī)生和醫(yī)院共同負(fù)責(zé)提供的保健，確保可得的資源以最有效的方式獲得衛(wèi)生保健結(jié)果；(4)管理整合：臨床管理與行政管理之間密切合作；(5)整合的理念：通過塑造一體化的服務(wù)理念，提供高質(zhì)量和符合成本效果的保健服務(wù)。

英國衛(wèi)生服務(wù)體系的整合主要源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平，提倡要打破組織的界限和障礙提供整體化衛(wèi)生保健。英國專家認(rèn)為整合衛(wèi)生保健體系是將投入、服務(wù)提供、組織管理與診斷、治療、保健、康復(fù)和健康促進(jìn)等進(jìn)行整合，旨在提供更加協(xié)調(diào)的轉(zhuǎn)診服務(wù)；提供以臨床為引領(lǐng)的、驅(qū)動以健康促進(jìn)為導(dǎo)向的綜合性服務(wù)；打破長期的組織界限；確保注冊人口健康的臨床和財務(wù)的問責(zé)制。[11]在加拿大，衛(wèi)生人員短缺、醫(yī)療成本持續(xù)攀升和衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，要求通過整合衛(wèi)生服務(wù)提供模式提供更有效率的衛(wèi)生保健服務(wù)，整合衛(wèi)生服務(wù)體系被認(rèn)為是應(yīng)對加拿大可持續(xù)衛(wèi)生保健系統(tǒng)發(fā)展挑戰(zhàn)的主要途徑之一。[12]

2.2 國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的發(fā)展

從我國衛(wèi)生體系發(fā)展來看，衛(wèi)生服務(wù)體系的整合實踐幾乎與國際同步。早在20世紀(jì)80年代，我國即出現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)體系整合的雛形——醫(yī)療聯(lián)合體。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國相繼頒布了一系列政策，支持和鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并和進(jìn)行衛(wèi)生資源的整合。在這些政策的推動下，我國以公立醫(yī)院間的整合和醫(yī)院集團(tuán)的建設(shè)為特征的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合進(jìn)入了一個迅速發(fā)展的階段，一些地區(qū)組建了若干醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)院聯(lián)合體。在新一輪醫(yī)改進(jìn)程中，各地相繼出現(xiàn)了不同的衛(wèi)生服務(wù)體系整合的類型和運(yùn)作模式。我國近年來已對衛(wèi)生體系整合的理論進(jìn)行比較系統(tǒng)的研究，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和衛(wèi)生體系變革的視角，提出了衛(wèi)生服務(wù)體系整合的形式[13]；也有從宏觀、中觀和微觀三個層次以及制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民行為三個方面對衛(wèi)生資源的互動與整合進(jìn)行分析，在闡述建立互動整合機(jī)制所需條件的基礎(chǔ)上，介紹衛(wèi)生資源互動與整合的基本模式及特點[14]。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)體系整合的內(nèi)涵

根據(jù)國內(nèi)外的理論與實踐，本文提出整合衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵：整合衛(wèi)生服務(wù)體系是醫(yī)學(xué)整合的組成部分，是以人群健康為中心，以人群健康需要為依據(jù)，以改變衛(wèi)生資源的不公平和不均衡分布以及利用效率不高為出發(fā)點，對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供進(jìn)行整合；通過多學(xué)科團(tuán)隊的整合、醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)的整合與調(diào)整，以及籌資的一體化和健康管理的一體化，重新整合原有的單一的機(jī)構(gòu)和分散的衛(wèi)生服務(wù)提供模式，構(gòu)建一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系，提供持續(xù)性的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)和健康促進(jìn)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果和衛(wèi)生系統(tǒng)績效。在層次上，整合衛(wèi)生服務(wù)體系包括不同層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合，即縱向整合；也包括同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合，即橫向整合；在結(jié)構(gòu)上，整合衛(wèi)生服務(wù)體系從人群健康需要和管理出發(fā)來整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，包括整合滿足人群健康需要的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；在功能和機(jī)制上，整合衛(wèi)生服務(wù)體系包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供與籌資的整合，通過提供方和籌資方的整合，運(yùn)用一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包和支付機(jī)制，來整合和規(guī)范一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在體制上，實施健康管理和服務(wù)體系管理的整合，從健康管理和一體化管理體系的要求出發(fā)，來整合人群健康管理的服務(wù)提供、管理模式以及信息系統(tǒng)。

3 國內(nèi)部分地區(qū)整合衛(wèi)生服務(wù)體系的探索

3.1 遼寧省

目前我國整合衛(wèi)生服務(wù)體系的探索有多種模式，但多以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療資源整合為主。以遼寧省為例，為解決衛(wèi)生資源分布不均衡等問題，2008年遼寧省衛(wèi)生廳提出了“醫(yī)療資源縱向整合”的思路，并將其作為公立醫(yī)院改革的舉措，目的是為基層群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，整合策略是：以現(xiàn)有衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合為工作重點，主要是按照屬地化管理原則，將省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，幫助基層醫(yī)院解決生存和發(fā)展中的人才、技術(shù)、設(shè)備、管理等瓶頸問題；完善覆蓋城鄉(xiāng)、分工合理、分級就診的醫(yī)療服務(wù)體系，使優(yōu)良的醫(yī)療資源和衛(wèi)生人才資源能夠輻射農(nóng)村, 促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系均衡發(fā)展，使農(nóng)村居民“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。

根據(jù)對遼寧省縣級綜合醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，通過醫(yī)療資源和服務(wù)體系的整合，在實施了城市三級醫(yī)院對縣醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)、支持與合作策略后，不僅使縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力逐步提升，技術(shù)水平得到明顯提高，特別是加強(qiáng)了常見病、多發(fā)病的診療能力；還強(qiáng)化了縣醫(yī)院在全縣技術(shù)指導(dǎo)中心的作用，使其進(jìn)一步輻射到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，形成了上下聯(lián)動、內(nèi)推外引的格局。全省已建成了以中國醫(yī)大一院、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院為主的省級遠(yuǎn)程會診中心，并正在完善以大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院為主的2個區(qū)域遠(yuǎn)程中心；實現(xiàn)了大醫(yī)院與基層醫(yī)院的信息對接、技術(shù)對接、管理對接和資源共享。目前在實施整合的縣醫(yī)院中，79%的科室開展了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)或技術(shù)指導(dǎo)工作，推動了農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的健康發(fā)展。由于縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的增強(qiáng)和醫(yī)療服務(wù)效率的提升，部分縣醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有所擴(kuò)充，新農(nóng)合縣外轉(zhuǎn)診率增幅有所下降[15]；反映出更多的農(nóng)村居民在本縣得到及時診治，無需輾轉(zhuǎn)去城市大醫(yī)院；不僅有利于實現(xiàn)縣醫(yī)院作為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，為農(nóng)村居民提供安全、有效、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用，并且在一定程度上減輕了農(nóng)村居民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，緩解了農(nóng)村居民的“看病難、看病貴”問題。

3.2 上海市

上海市探索建立的醫(yī)療聯(lián)合體以區(qū)域為基礎(chǔ)，縱向整合三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源，通過醫(yī)保預(yù)付、學(xué)科人員的整合，全面提升區(qū)級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建起有序的就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療資源利用效率。[16]目前上海市已在整合服務(wù)體系方面進(jìn)行了新的探索，通過推進(jìn)新型法人治理結(jié)構(gòu)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體方式，提出一種既能發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，又能靈活利用、有效控制醫(yī)保基金的新型醫(yī)療集團(tuán)模式。[17]在以醫(yī)?？偭繛榧~帶的新型醫(yī)療集團(tuán)成功運(yùn)作的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，推出新的法人治理結(jié)構(gòu)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建成政事分開、管辦分開且高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)體系。

4 整合衛(wèi)生服務(wù)體系的政策含義及作用

4.1 衛(wèi)生服務(wù)體系整合可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動公立醫(yī)院改革進(jìn)程，緩解“看病貴、看病難”問題

我國醫(yī)改中提出的建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制，為構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供了契機(jī)。這種變革不僅有利于改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下等問題，也可以促進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行改革，驅(qū)動其更關(guān)注社會職能和人群健康，更好的承擔(dān)在衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展和人群健康方面的社會責(zé)任，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。在這一改革進(jìn)程中，逐步理順和明辨公立醫(yī)院改革目標(biāo)、任務(wù)和路徑，有利于推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)程。同時，通過構(gòu)建和疏導(dǎo)合理的就醫(yī)流向，提供供求匹配的和符合成本效果的整體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于推動“看病難、看病貴”問題的解決。

4.2 衛(wèi)生服務(wù)體系整合對于改善人群健康水平和提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效有重要作用

在國際衛(wèi)生改革的進(jìn)程中，雖然尚無結(jié)果評價證據(jù)，但已取得廣泛共識，即整合的衛(wèi)生服務(wù)體系可以提供更好的績效，整體化醫(yī)療保健服務(wù)的提供，有利于改善和保障人群健康水平。[18]在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)下，重新界定不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在促進(jìn)人群健康中的功能定位，進(jìn)而整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供模式，以慢性病管理為例，采取這種整合模式的慢性病管理，將實現(xiàn)從以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，以患者為中心轉(zhuǎn)移到以人群為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到以預(yù)防保健為重點，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到以社區(qū)為基礎(chǔ)。[19]并且，我國先行地區(qū)的實踐也顯現(xiàn)出整合衛(wèi)生服務(wù)體系的初步效果和作用，通過這種資源調(diào)配和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合，疏導(dǎo)人群合理就醫(yī)流向，一定程度降低了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。[20]因此，對目前的衛(wèi)生服務(wù)體系和資源整合的做法進(jìn)行總結(jié)，科學(xué)設(shè)計整合模式，有利于改善人群健康水平和提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效。

參 考 文 獻(xiàn)

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