魏 來 葉 婷 張 亮

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

在過去20多年的衛(wèi)生改革中，整合一詞頻頻出現(xiàn)在衛(wèi)生管理學(xué)術(shù)文章和衛(wèi)生實(shí)踐中。20世紀(jì)90年代，我國大型公立醫(yī)院開始了資源整合的探索。2000年以后，資源整合更多受到政府政策的鼓勵(lì)和支持。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，鼓勵(lì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作和重組，整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高資源利用效率。這一政策的出臺(tái)加快了我國衛(wèi)生資源整合的步伐，上海、遼寧等省市率先垂范，其他地區(qū)紛紛跟進(jìn)。與此同時(shí)，隨著慢性病時(shí)代的到來，國外衛(wèi)生服務(wù)整合理念及其實(shí)踐也同時(shí)對(duì)我國產(chǎn)生影響，如北京西城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體、鎮(zhèn)江3+x模式等，成為時(shí)下衛(wèi)生改革的熱點(diǎn)。然而在國內(nèi)，無論是學(xué)術(shù)界還是實(shí)踐界，對(duì)資源整合和服務(wù)整合概念的認(rèn)識(shí)比較模糊，甚至有學(xué)者認(rèn)為它們并無多大差別以致等同使用。事實(shí)上，資源整合和服務(wù)整合雖然有許多相似之處，但無論在本質(zhì)內(nèi)涵還是在外延上都有區(qū)別，本文將對(duì)此進(jìn)行比較研究，為我國開展衛(wèi)生服務(wù)的整合實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 衛(wèi)生資源整合與衛(wèi)生服務(wù)整合的內(nèi)涵

1.1 衛(wèi)生資源整合

資源整合是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定歷史階段的產(chǎn)物。在工業(yè)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，作為主要傳統(tǒng)生產(chǎn)要素的資金、人員和設(shè)備具有稀缺性和排他性特征，企業(yè)只有經(jīng)過激烈的競爭才能占有、調(diào)配和整合資源。知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代到來之后，知識(shí)資源的非稀缺性、共享性和包容性推動(dòng)了企業(yè)間形成既競爭又合作的關(guān)系，資源整合現(xiàn)象頻繁發(fā)生。資源整合是組織從自身發(fā)展戰(zhàn)略和市場需求出發(fā)，通過合理的制度安排和高效的管理運(yùn)作，重新配置其擁有的或與之相關(guān)的內(nèi)外資源并形成新的組織系統(tǒng)，以求達(dá)到“1+1>2”的整合效果。[1]

衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域作為具有高度專業(yè)技術(shù)性和大量醫(yī)學(xué)信息資源的技術(shù)密集型行業(yè)，同樣具有合作和整合的內(nèi)在屬性。而且衛(wèi)生服務(wù)的壟斷性和供方主導(dǎo)性特點(diǎn)容易導(dǎo)致資源配置難以實(shí)現(xiàn)有效的均衡以及衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域本身具有的資源稀缺性、層級(jí)系統(tǒng)性等特征，區(qū)域內(nèi)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更存在合作和整合的必然性。一般而言，衛(wèi)生資源整合大多發(fā)生在資源配置失衡和利用效率低下的背景下，而其中的結(jié)構(gòu)失衡是導(dǎo)致資源浪費(fèi)的系統(tǒng)性因素。[2]

衛(wèi)生資源整合，即是資源整合在衛(wèi)生領(lǐng)域中的運(yùn)用，除具有資源整合的基本特點(diǎn)外，還有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，高頻次性。由于存在供給的確定性和服務(wù)需求的不確定性，衛(wèi)生資源配置常常滯后于服務(wù)需求的發(fā)展，衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合更為頻繁；第二，醫(yī)療傾向性。經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本命題是市場配置資源，衛(wèi)生資源配置遵循價(jià)值規(guī)律要求，特別注重對(duì)資源的經(jīng)濟(jì)價(jià)值效應(yīng)進(jìn)行開發(fā)。因此，整合往往更加重視帶來更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)提供；第三，強(qiáng)壟斷性。衛(wèi)生資源市場是一個(gè)擁有壟斷勢(shì)力的領(lǐng)域。占有強(qiáng)勢(shì)資源的服務(wù)提供者憑借強(qiáng)大的資源整合能力，通過整合產(chǎn)業(yè)(服務(wù))價(jià)值鏈的其他資源，節(jié)約了交易成本，實(shí)現(xiàn)了組織資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和合作共贏的目標(biāo)，獲得了更強(qiáng)的壟斷優(yōu)勢(shì)。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)整合

服務(wù)整合是需求驅(qū)動(dòng)下服務(wù)意識(shí)提高和服務(wù)模式變革下的新實(shí)踐方式，是為滿足服務(wù)對(duì)象多元化需求而建立起來的。20世紀(jì)70年代以前，西方國家社會(huì)福利多以項(xiàng)目形式提供，在項(xiàng)目執(zhí)行中造成了資源分散、浪費(fèi)和效率低下，卻又不能滿足服務(wù)對(duì)象多樣化需求的狀況。于是，政府鼓勵(lì)不同組織或組織內(nèi)部不同部門在資源、人員、技術(shù)和服務(wù)規(guī)劃等方面合作、連接和整合。[3]

衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域同樣如此。在生物醫(yī)學(xué)模式以前，由于社會(huì)政治、高度專科化的分工以及不同主體在相互沖突中保護(hù)其自身利益等原因，不同醫(yī)療服務(wù)之間、公立和私立機(jī)構(gòu)之間以及各種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之間也存在明顯的邊界。隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的到來，這種邊界障礙導(dǎo)致的服務(wù)不可及、不連續(xù)、不協(xié)調(diào)以及偏重醫(yī)療服務(wù)，無法適應(yīng)老年人、慢性病人對(duì)整體性保健的需求。加上單個(gè)衛(wèi)生項(xiàng)目分別實(shí)施導(dǎo)致的浪費(fèi)，都要求以需求為導(dǎo)向把相關(guān)服務(wù)整合在一起。而信息系統(tǒng)和管理手段的創(chuàng)新客觀上為服務(wù)整合提供了技術(shù)支撐條件。

所謂衛(wèi)生服務(wù)整合，雖然對(duì)不同的服務(wù)主體具有不同的含義[4]，但就本質(zhì)而言，它是指各類專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，針對(duì)居民(或患者)的健康及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，把相關(guān)的服務(wù)(醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)等)進(jìn)行整合，以提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的服務(wù)[5]。顯然該概念有如下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，針對(duì)性。服務(wù)整合是根據(jù)患者的需求做出，如分別針對(duì)婦女、兒童、老年人、慢性病、殘疾人提供的保健服務(wù)，因而這種服務(wù)具有量身定制的特點(diǎn)；第二，多維性。多種衛(wèi)生服務(wù)的整合需要組織間形成有效的伙伴關(guān)系，并進(jìn)行多維度的整合。完整的服務(wù)整合一般包括組織整合、功能整合、醫(yī)師整合、規(guī)范整合、臨床整合和系統(tǒng)整合[6]；第三，整體性。衛(wèi)生服務(wù)由傳統(tǒng)的以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模?wù)整合提供不僅考慮到個(gè)體單次服務(wù)提供合適有效，更考慮到其接受的各種服務(wù)之間、不同時(shí)間序列服務(wù)之間以及不同生命周期服務(wù)之間的連貫和銜接，最終形成“從搖籃到墳?zāi)埂钡倪B續(xù)的保健服務(wù)鏈。另外，WHO報(bào)告指出，服務(wù)提供者和病人是整合服務(wù)的兩端，任何一方未能遵循整合要求，都很難得到高質(zhì)整合的衛(wèi)生服務(wù)。[5]因此，服務(wù)整合必須鼓勵(lì)病人的積極參與和互動(dòng)，特別是疾病管理。因?yàn)檎鲜菨M足病人的需求和偏好，而不是服務(wù)提供者的需求。[7]

2 衛(wèi)生資源整合與衛(wèi)生服務(wù)整合的比較

2.1 聯(lián)系

2.1.1 以衛(wèi)生服務(wù)需求為驅(qū)動(dòng)力

衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合都需要考慮服務(wù)對(duì)象的消費(fèi)需求、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源需求，并對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、法律、法規(guī)和政策等內(nèi)外環(huán)境做出綜合分析，確定整合目標(biāo)、內(nèi)容、路徑和策略。資源整合是針對(duì)資源配置不當(dāng)、過度使用與浪費(fèi)并存、活力缺乏和整體績效不佳的現(xiàn)狀，重新配置資源要素，以與居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求相適應(yīng)；服務(wù)整合是針對(duì)保健離散、系統(tǒng)效率低下以及由此導(dǎo)致的成本難以控制的背景，重新組合服務(wù)模式，消除服務(wù)碎片化提供與居民對(duì)整體性衛(wèi)生服務(wù)需求的對(duì)立。盡管兩者需求的內(nèi)涵不完全一樣，但都是與外界環(huán)境需求和內(nèi)部環(huán)境變化相適應(yīng)的結(jié)構(gòu)模式。

2.1.2 運(yùn)行機(jī)制相似

傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)提供方式由于嚴(yán)格遵循自上而下或自下而上的層級(jí)提供，不同機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員缺少協(xié)作、聯(lián)系和溝通，資源既無法實(shí)行共享，也無法按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求系統(tǒng)性配置，因而不能及時(shí)回應(yīng)患者的需求，最終難以獲得良好的整體組織績效。而衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合都是以資源為載體，通過資源優(yōu)化使用來提高系統(tǒng)績效。開展資源整合，是根據(jù)患者的需求調(diào)配資源，通過一線醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同，為病人的每一次就診提供適宜的服務(wù)；開展服務(wù)整合，也是通過醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同醫(yī)療，但是以病人的整體需求為目標(biāo)考慮前后服務(wù)提供的連貫性。因此，無論是資源整合還是服務(wù)整合，兩者都是通過資源要素或服務(wù)要素的重組整合和共享，借助區(qū)域醫(yī)療市場，協(xié)調(diào)組織專業(yè)化分工與多元化需求的匹配，為患者提供衛(wèi)生服務(wù)。

2.1.3 彼此依賴，互相促進(jìn)

衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合雖然不可相互替代，但作為資源優(yōu)化的路徑，兩者存在相互依賴和促進(jìn)的關(guān)系。衛(wèi)生服務(wù)整合以衛(wèi)生資源整合為前提和手段，比如機(jī)構(gòu)間功能重新布局、服務(wù)流程再造等都有利于降低交易成本，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，增強(qiáng)整體服務(wù)提供能力，滿足消費(fèi)者需求和提高資源利用率。因此衛(wèi)生資源整合可以看作是衛(wèi)生服務(wù)整合的基礎(chǔ)，而后者是前者的進(jìn)一步深化，是以人為本理念的真正落實(shí)。所以自衛(wèi)生服務(wù)整合概念提出之后，歐美許多發(fā)達(dá)國家由于樹立以病人為中心的服務(wù)理念，無論在理論上還是在實(shí)踐中更多開展的是整合的服務(wù)提供；而中國由于資源配置的失衡導(dǎo)致系統(tǒng)性浪費(fèi)，往往更看重通過衛(wèi)生資源整合實(shí)現(xiàn)提高資源利用率，并以此促進(jìn)良好的服務(wù)提供的目標(biāo)。

2.2 區(qū)別

2.2.1 理論基礎(chǔ)不同

衛(wèi)生資源整合的理論基礎(chǔ)主要是資源依賴?yán)碚?、?zhàn)略管理理論和行業(yè)價(jià)值鏈理論。資源依賴?yán)碚撌侵该總€(gè)組織雖然在環(huán)境中希望保持各自的自主性和相對(duì)獨(dú)立性，但也希望通過聯(lián)合或網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資源共享和交易成本節(jié)約以獲得額外資源，提高競爭能力。戰(zhàn)略管理理論要求組織在其環(huán)境和競爭對(duì)手中適當(dāng)定位，根據(jù)人群需求、自身能力和對(duì)其他組織的控制能力來安排戰(zhàn)略和服務(wù)，以提升組織內(nèi)部的核心競爭力。行業(yè)價(jià)值鏈理論則指組織應(yīng)該從戰(zhàn)略角度開展企業(yè)間合作和整合，以降低生產(chǎn)(服務(wù))成本，實(shí)現(xiàn)資源價(jià)值增值。上述三種理論分別從資源共享、組織環(huán)境和組織間關(guān)系的不同視角指導(dǎo)資源進(jìn)行整合。此外種群生態(tài)理論、供應(yīng)鏈管理理論等都可解釋衛(wèi)生服務(wù)組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)的變革。

衛(wèi)生服務(wù)整合的理論基礎(chǔ)主要是醫(yī)學(xué)整體論和組織間網(wǎng)絡(luò)理論。生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出顛覆了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式。相應(yīng)的，醫(yī)學(xué)整體論也揚(yáng)棄了還原論思想并成為服務(wù)整合的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。它強(qiáng)調(diào)兩個(gè)鮮明觀點(diǎn)：健康整體和醫(yī)學(xué)整合。自此以后，衛(wèi)生服務(wù)回歸了以人的整體健康，而不僅是單個(gè)器官或解剖系統(tǒng)為中心，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)整合也成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)整合的理想路徑。[8]組織間網(wǎng)絡(luò)理論是指組織間由于長期的相互聯(lián)系和相關(guān)作用而形成的基于相互信任和互惠而建立相對(duì)比較穩(wěn)定的合作狀態(tài)，并通過契約、職責(zé)和行為規(guī)范進(jìn)行集體決策和聯(lián)合行動(dòng)生產(chǎn)產(chǎn)品(或提供服務(wù))，共同降低交易成本和機(jī)會(huì)主義行為，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤椭R(shí)共享，根據(jù)公眾整體需要提供合適的產(chǎn)品(服務(wù))。這一理論超越了市場機(jī)制和科層制的理論束縛，試圖通過第三條路徑即“握手”(組織間的協(xié)調(diào))來分析組織的生存和發(fā)展問題，為信息時(shí)代衛(wèi)生服務(wù)組織的整合提供了科學(xué)的理論詮釋。由于衛(wèi)生資源的有限性、服務(wù)的系統(tǒng)性、多元辦醫(yī)主體的性質(zhì)復(fù)雜性、信息不對(duì)稱以及慢性病時(shí)代對(duì)整體性服務(wù)的需求強(qiáng)烈等特征，衛(wèi)生系統(tǒng)中組織分工下的合作更體現(xiàn)了當(dāng)今衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域最本質(zhì)的關(guān)系，因而更需要組織間形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)并通過協(xié)商、談判、博弈等策略以及組織責(zé)任確立、服務(wù)規(guī)范和臨床路徑形成具有穩(wěn)定性的網(wǎng)絡(luò)行為模式及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。[9]

2.2.2 整合目標(biāo)側(cè)重點(diǎn)有別

衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合雖然都是滿足病人需求和衛(wèi)生資源利用等多種目標(biāo)下的集合體，但前者整合目標(biāo)是提高資源的利用效率，最大化資源的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，并以此提高組織的市場競爭力和市場份額。因此，主要是通過提升資源管理、技術(shù)水平，注重效率、效益以及供方的產(chǎn)出，從而盡可能擴(kuò)大服務(wù)量和業(yè)務(wù)收入。甚至有時(shí)為提高單個(gè)資源利用效率，通過整合組織還會(huì)提供非必要的服務(wù)，以獲取更高的壟斷價(jià)值。那么，對(duì)于不完全的醫(yī)療競爭市場，衛(wèi)生資源整合很難完全實(shí)現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)提供，因?yàn)榻M織間的資源整合關(guān)注的目標(biāo)包括：增加規(guī)模經(jīng)濟(jì)、降低交易成本、分散風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)施組織革新。[10]所以，盡管衛(wèi)生資源整合是為應(yīng)對(duì)市場需求提供相對(duì)完整的產(chǎn)品(服務(wù))組合，有利于提高服務(wù)的可及性和連續(xù)性，增加消費(fèi)對(duì)象的收益和滿意度，但關(guān)注病人需要和需求只是它的重要?jiǎng)右颍瞧涓灸繕?biāo)。換句話說，這些只是在實(shí)現(xiàn)資源最大化價(jià)值目標(biāo)下派生的子目標(biāo)，或者說是從屬目標(biāo)。

衛(wèi)生服務(wù)整合是以人的整體保健需求為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)通過項(xiàng)目整合以及項(xiàng)目成員之間的協(xié)調(diào)互動(dòng)，為患者提供綜合、無縫隙、物有所值的衛(wèi)生服務(wù)，以促進(jìn)服務(wù)提供系統(tǒng)獲得更大的整體效率。顯然衛(wèi)生服務(wù)整合不僅需要費(fèi)用控制良好，還要求服務(wù)提供合適有效，甚至在為病人提供服務(wù)時(shí)盡可能考慮到患者的家庭情況，且服務(wù)結(jié)果符合質(zhì)量、患者健康和滿意度。因此，它需要對(duì)服務(wù)對(duì)象接受的保健進(jìn)行評(píng)估，以獲得其健康產(chǎn)出的實(shí)際效果。同時(shí)由于病人需求得到了合理滿足，在相當(dāng)程度上也促進(jìn)了資源的優(yōu)化使用，但并非所有整合的服務(wù)提供都具有經(jīng)濟(jì)學(xué)上的成本效率，或者其成本效率難以確定。

總之，衛(wèi)生服務(wù)整合更多涉及為病人提供合適服務(wù)的問題，所以更加注重疾病管理和增進(jìn)患者就診的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性；而衛(wèi)生資源整合首先要考慮產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)問題，包括財(cái)產(chǎn)使用權(quán)、收益分享權(quán)、財(cái)產(chǎn)處置權(quán)等。[11]

2.2.3 整合方式差異

衛(wèi)生資源整合的主要方式是協(xié)議、合同、托管、并購和合并等。不同整合機(jī)制反映了資源整合的程度。協(xié)議、合同的整合程度較低，屬于松散型整合；托管的整合程度較高，屬于緊密型整合，但其共同特點(diǎn)是所有權(quán)不變，彼此獨(dú)立。并購和合并整合程度最高，所有權(quán)歸于統(tǒng)一，成為一個(gè)新的組織實(shí)體。有研究表明，產(chǎn)權(quán)高度一致，資源利用效率更高。但若居民就診選擇權(quán)過大，基層機(jī)構(gòu)容易重視醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)升級(jí)，服務(wù)效率反而并不一定很高[10]。同時(shí)由于資源整合主要以營利為目的，更多地是通過市場機(jī)制配置資源，政府主要是做好引導(dǎo)和規(guī)制。如果政府強(qiáng)制干預(yù)而違背相關(guān)主體的利益，容易出現(xiàn)低效的“拉郎配”現(xiàn)象[12]。另外，資源整合只是緩解資源配置不公、優(yōu)化存量的一種方式，而不是解決資源不公的根本路徑。

衛(wèi)生服務(wù)整合方式包括服務(wù)計(jì)劃、臨床規(guī)范和保健指南等。因此特別注重疾病管理和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑、流程化的診療過程，以減少服務(wù)重復(fù)提供和過度醫(yī)療。所以它首先強(qiáng)調(diào)的并不是組織整合，因?yàn)檎系慕M織并不一定帶來整合的服務(wù)。有文獻(xiàn)認(rèn)為，美國的管理型醫(yī)療組織能夠提供整合的保健[13]；但有學(xué)者研究其整合過程卻發(fā)現(xiàn)，它僅僅整合了組織結(jié)構(gòu)，很少整合對(duì)病人實(shí)際衛(wèi)生保健的提供[14]。專業(yè)人員在服務(wù)提供過程中并沒有更好結(jié)盟，未能從根本上改變他們的操作方式和協(xié)調(diào)方式[15]；還有研究表明，如果建立了連續(xù)性服務(wù)路徑，虛擬(網(wǎng)絡(luò))整合往往優(yōu)于并購整合，同時(shí)也能做到效率和公平兼顧，而不要總是強(qiáng)調(diào)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和產(chǎn)權(quán)[16]。另外，WHO指出[4]，服務(wù)整合雖然有可能在某種程度上節(jié)約交易成本，但并不能彌補(bǔ)資源不足。

2.2.4 縱向整合順序不同

衛(wèi)生資源整合大多遵循市場規(guī)律，可以分為橫向整合和縱向整合。橫向整合一般是處于同一層次資源之間的聯(lián)合或合并(如不同?？漆t(yī)院之間)，其主要目的是擴(kuò)大市場半徑，拓展規(guī)模經(jīng)濟(jì)，提高市場競爭和談判能力。縱向整合的邏輯順序主要是通過自上而下的整合，以資源的優(yōu)化使用為目的，通過某種整合方式，實(shí)現(xiàn)同一產(chǎn)業(yè)(服務(wù))鏈上各環(huán)節(jié)主體的合作、協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和價(jià)值增值。但這種整合仍然沒有脫離過去那種線型的、帶有濃厚官僚式的協(xié)調(diào)特征[17]。

根據(jù)服務(wù)產(chǎn)品的替代性，衛(wèi)生服務(wù)整合也包括橫向和縱向整合兩種。橫向整合是相同或不同服務(wù)項(xiàng)目之間(如?？苹脑\斷、治療和康復(fù)之間、初級(jí)保健和社會(huì)保健服務(wù)之間)的水平整合，其主要目的是減少提供的碎片化，向某一人群提供一站式服務(wù)。但縱向整合的邏輯順序一般卻是通過自下而上的改革方式，為服務(wù)對(duì)象提供不同層次、相互補(bǔ)充的服務(wù)[18]。這種整合聚焦于病人的整體需求，不同層級(jí)組織形成伙伴關(guān)系為病人在合適的地點(diǎn)、合適的時(shí)間提供適宜的保健(right-sited)。它強(qiáng)調(diào)整合不能遺漏社區(qū)保健、首診導(dǎo)向、疾病管理和基層激勵(lì)[16]，以通過初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)控制過度的住院或?qū)？品?wù)，引導(dǎo)病人在基層解決大量基本保健服務(wù)。

2.2.5 整合條件不一樣

前面已經(jīng)說過，衛(wèi)生資源整合要依靠外部環(huán)境的支持，特別是政策的支持，但主要依賴市場機(jī)制進(jìn)行資源重組。根據(jù)整合程度不同，其整合條件也不一樣。國內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，成功整合的條件主要包括：產(chǎn)權(quán)體系順暢、以服務(wù)提供為中心、利益均沾、產(chǎn)品供應(yīng)鏈管理、組織文化認(rèn)同和領(lǐng)導(dǎo)能力、信息系統(tǒng)、治理結(jié)構(gòu)、績效管理。可見，衛(wèi)生資源整合非常重視組織間產(chǎn)權(quán)聯(lián)系和利益共享，并通過治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品供應(yīng)鏈優(yōu)化和文化認(rèn)同等條件的具備來實(shí)現(xiàn)資源價(jià)值戰(zhàn)略目標(biāo)。[19-21]

衛(wèi)生服務(wù)整合更強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)丨h(huán)境的適應(yīng)及整合策略的支持，尤其需要政府的整體性治理。根據(jù)程度不同，其整合條件也有差異。國際實(shí)踐表明，成功的服務(wù)整合應(yīng)該具備10個(gè)條件[22]：在連續(xù)性保健統(tǒng)一體中提供綜合性服務(wù)、以病人為中心、地理覆蓋和注冊(cè)、通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)、績效管理、信息系統(tǒng)、組織文化和領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師整合、治理結(jié)構(gòu)、籌資管理?？梢?，衛(wèi)生服務(wù)整合的要求更為苛刻，復(fù)雜性更強(qiáng)，系統(tǒng)性更高，強(qiáng)調(diào)注重患者利益。

雖然兩者在信息系統(tǒng)、治理結(jié)構(gòu)和績效管理方面的條件相同，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵卻有一定差別。比如績效管理，衛(wèi)生資源整合更強(qiáng)調(diào)資源利用率的高低評(píng)估，衛(wèi)生服務(wù)整合則側(cè)重是否給患者帶來健康產(chǎn)出以及滿意度如何。

3 結(jié)論與建議

通過比較來看，衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合在整合的驅(qū)動(dòng)力、運(yùn)行機(jī)制和交易成本節(jié)約等方面有較多的一致性，都強(qiáng)調(diào)通過機(jī)構(gòu)的聯(lián)合和合作來提高系統(tǒng)績效，以提高資源利用效率，為患者提供良好的衛(wèi)生服務(wù)。但兩者在整合背景、內(nèi)容、方式、順序和條件等方面差異明顯。這決定了前者的本質(zhì)是一種組織管理整合，并不必然帶來整合的衛(wèi)生服務(wù)；而后者本身就是以病人為導(dǎo)向提供連續(xù)的、協(xié)調(diào)的保健，所以必然要求衛(wèi)生資源的配置及其使用更加符合人的整體性需求。

衛(wèi)生服務(wù)市場歷來是一個(gè)比較復(fù)雜的領(lǐng)域，衛(wèi)生資源整合和衛(wèi)生服務(wù)整合都在不斷的探索當(dāng)中，兩者存在一定的交叉和融合趨勢(shì)。由于我國各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展、衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)和醫(yī)保籌資差異較大，目前這兩種方式都適合中國的國情。但是整合作為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，從我國衛(wèi)生資源配置和服務(wù)利用的現(xiàn)況觀察，雖然可以靈活開展兩種整合實(shí)踐，但是應(yīng)該注意各自的適用環(huán)境和注意要點(diǎn)。開展衛(wèi)生資源整合，應(yīng)該以資源配置嚴(yán)重不公，資源浪費(fèi)和過度利用并存為背景。整合過程中，在協(xié)調(diào)利益均衡的基礎(chǔ)上，重視慢性病、老年患者的服務(wù)需求，并將醫(yī)療資源的配置關(guān)口前移下沉，明確機(jī)構(gòu)功能定位和職責(zé)，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)文化認(rèn)同和臨床服務(wù)規(guī)范共享以及重視患者服務(wù)質(zhì)量和健康產(chǎn)出評(píng)價(jià)。運(yùn)用醫(yī)保支付手段，加強(qiáng)整合后機(jī)構(gòu)間的激勵(lì)性約束，將財(cái)政投入和醫(yī)保資金流向向基層保健傾斜，以壯大初級(jí)保健系統(tǒng)，促進(jìn)自下而上的服務(wù)整合，增加多機(jī)構(gòu)服務(wù)提供的連續(xù)和協(xié)調(diào)。如果存在初級(jí)保健系統(tǒng)能力基本能夠滿足當(dāng)?shù)匦枰⒒ネㄐ孕畔⑾到y(tǒng)建立、醫(yī)?；I資水平相對(duì)較高、地方政府重視改革創(chuàng)新但整體服務(wù)提供系統(tǒng)斷裂的環(huán)境，則可以開展服務(wù)整合。在整合過程中，要在滿足服務(wù)對(duì)象整體性需求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)系統(tǒng)性政策制定和對(duì)整合后機(jī)構(gòu)的整體性治理，不斷增進(jìn)服務(wù)的協(xié)調(diào)、連續(xù)和物有所值，提高資源利用效率，最終實(shí)現(xiàn)患者、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)主體的利益均衡。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 瞿介明, 李衛(wèi)平, 晏波, 等. 上海市開展醫(yī)療資源縱向整合的改革探索[J]. 中華醫(yī)院管理， 2011, 27(7): 499-503.

[2] 孫慧竹, 于潤吉. 遼寧省醫(yī)療資源縱向整合的方式及效果[J]. 中國醫(yī)療前沿, 2009, 4(22): 115-116

[3] 鄧鎖. 政策實(shí)施的網(wǎng)絡(luò)視角與社會(huì)服務(wù)整合[J]. 江蘇社會(huì)科學(xué), 2011(1): 26-31.

[4] WHO. Integrated health services: what and why?[R]. Geneva, 2008.

[5] Mur-veeman I, Hardy B, Steenbergen M, et al. Development of integrated care in England and the Netherlands: managing across public-private boundaries [J]. Health Policy, 2003, 65(3): 227-241.

[6] Fulop N, Mowlem A, Edwards N. Building integrated care: lessons from the UK and elsewhere [R]. London: The NHS Confederation, 2005.

[7] Rittenhouse D, Shortell S. The patient-centered medical h-ome: will it stand the test of health reform? [J]. Journal of the American Medical Association, 2009, 301(19): 2038-2040.

[8] 吳敏, 李士雪. 淺析整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版, 2010, 31(4)： 9-11.

[9] Powell W. Neither market nor hierarchy network forms of organization[J]. Research in Organizational Behavior, 1990,27(10): 295-336．

[10] James C, Lawrence P. Vertical integration and organizational networks in health care [J]. Health Affairs, 1996 , 15 (1): 7-22.

[11] 趙丹丹. 上海醫(yī)療資源縱向整合研究[D]. 上海: 復(fù)旦大學(xué), 2008.

[12] 許仙忠. 對(duì)當(dāng)前我國醫(yī)療集團(tuán)組建有關(guān)問題的分析[J]. 醫(yī)院管理論壇, 2003, 20 (6): 29-30.

[13] 夏煬. 從美國聯(lián)邦醫(yī)療衛(wèi)生體系談我國醫(yī)療衛(wèi)生改革[J]. 特區(qū)理論與實(shí)踐， 2009(4): 42-45.

[14] Burns L, Pauly M. Integrated delivery networks: a detour on the road to integrated health care? [J]. Business of Health Care, 2002, 21(4): 126-143.

[15] Burns L, Walston S, Alexander J, et al. Just how integrated are integrated delivery systems? results from a national survey [J]. Health Care Management Review, 2001, 26(1): 20-39.

[16] Alison P. The evidence base for integrated care[J]. Journal of Integrated Care, 2009, 17 (3): 23-25.

[17] WHO. 2008世界衛(wèi)生組織報(bào)告[R]. 日內(nèi)瓦, 2008.

[18] Johnson C. Health care transitions: a review of integrated, integrative, and integration concepts[J]. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2009, 32(9): 703-713.

[19] 侯占偉， 吳煥. 淺析我國醫(yī)療資源縱向整合中存在的問題及建議[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2009, 26(4): 249-250.

[20] 趙丹丹. 上海市醫(yī)療資源及其縱向整合現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2008, 11 (6): 259-262.

[21] 周建瑩. 提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率—上海探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J]. 醫(yī)院院長論壇, 2009, 6(6): 12-15.

[22] Sether S, Nelly D, Oelke, et al. The key principle for successful health systems integration[J].Heath care quarterly, 2009, 13(special issue): 16-23.