陳陽陽

探討抗生素的合理應(yīng)用是永恒的主題，近幾年人們對于抗生素的依賴和濫用已經(jīng)成為世紀(jì)難題，21世紀(jì)人類將面臨三大病原微生物的威脅：耐多藥的結(jié)核菌、艾滋病的病毒、醫(yī)院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心，其主要原因就是抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

1 抗生素的濫用

目前臨床上濫用抗生素的現(xiàn)象十分普遍，主要表現(xiàn)在。①無應(yīng)用抗生素的指征盲目使用抗生素。②選用抗生素起點高，如β-內(nèi)酰胺類中青霉素可以治療的病癥不做首選，而選用頭孢菌素類的藥物。③不符合聯(lián)合用藥的原則，聯(lián)合用藥增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用和耐藥性。④殺菌性和抑菌性抗生素聯(lián)合使用多為無關(guān)作用或者拮抗作用。⑤藥物更換頻繁，抗生素使用超過24小時不見好轉(zhuǎn)，就更換其他抗生素。⑥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。

2 細(xì)菌的耐藥性

細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象，許多細(xì)菌耐藥是在和抗生素接觸過程中產(chǎn)生的。細(xì)菌耐藥性在世界范圍內(nèi)日趨嚴(yán)重，與使用某些抗生素有關(guān)，濫用那些產(chǎn)生高耐藥性的抗生素，可引起某些細(xì)菌的耐藥性增加。單純限制使用抗生素不能有效的控制細(xì)菌的耐藥性，而應(yīng)限制使用可能產(chǎn)生高耐藥性的抗生素。例如：綠膿桿菌對頭孢他定及環(huán)丙沙星容易引起耐藥，對于美羅培南、頭孢吡肟就不容易引起耐藥性，所以減少抗生素的用量并不能有效控制細(xì)菌耐藥，改用可能產(chǎn)生低耐藥性而抗菌譜相當(dāng)?shù)目股兀墒辜?xì)菌耐藥得到控制。因此合理使用抗生素對細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展是有重要影響的，合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長率，有效控制耐藥菌感染，減少耐藥菌交叉感染，減低院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命。

3 抗菌藥物的合理應(yīng)用

WHO（1987年）提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)：①處方的藥物應(yīng)為適宜藥物。②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)。③正確地調(diào)劑處方。④以準(zhǔn)確的計量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。合理用藥的基本原則是指醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾病的過程中，以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，包括藥物選擇正確、計量適當(dāng)、給藥途徑適宜、合并用藥合理?？咕幬锏膽?yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。臨床用藥千變?nèi)f化，但要做到合理用藥還是有共同的原則可以遵循：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥；盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。所以我們要建立健全規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

4 特殊情況抗菌藥物的合理應(yīng)用

4.1 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

4.2 肝功能減退患者抗菌藥物的合理應(yīng)用 肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。

4.3 老年患者抗菌藥物的合理應(yīng)用 老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。

4.4 新生兒和小兒患者抗菌藥物的合理應(yīng)用 新生兒及小兒一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒及小兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。新生兒及小兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。有應(yīng)用指征時，有條件必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，可影響新生兒生長發(fā)育?？咕幬镌谛律鷥杭靶旱乃幋鷦恿W(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

4.5 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的合理應(yīng)用 妊娠期和哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母嬰兩方面的影響。妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多為大腸埃希菌外，一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。因此，首選青霉素、頭孢菌素或B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，可安全用于妊娠各期感染患者。哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用原則：應(yīng)用短效藥物，減少體內(nèi)蓄積，選用對嬰兒影響性小的藥物。乳母可在哺乳后立即用藥，并盡可能推遲下次哺乳時間（間隔4小時）。睡前哺乳后服藥，夜間暫停哺乳，以避免藥物高峰期哺喂。

4.6 免疫缺陷者感染抗菌藥物的合理應(yīng)用 盡早開始經(jīng)驗治療；根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物；選用的抗菌藥物具備下列條件：殺菌劑，對病原體有高度活性，在感染部位可達(dá)到有效溶度，毒性低，不容易導(dǎo)致耐藥性出現(xiàn)；抗菌藥物以靜脈給藥、足量；盡可能糾正同時存在的免疫缺陷。

為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，我們要建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，以期達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們要不斷學(xué)習(xí)拓寬藥學(xué)及醫(yī)學(xué)知識面，更好的服務(wù)于臨床，在治病中以最小的代價獲得最大的利益。