高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，可分為急性及慢性兩種。急性胰腺炎是臨床上常見的引發(fā)急性腹痛的病癥（急腹癥），是胰腺中的消化酶發(fā)生自身消化的急性化學(xué)性炎癥[1-2]，同時又是外科除闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎和胃十二指腸潰瘍穿孔后居第五位的急腹癥[3]。急性胰腺炎發(fā)病年齡以40～60歲年齡組為多見，病因與發(fā)病年齡有關(guān)。中青年多與飲食過度及大量飲酒有關(guān)。老年患者誘因以膽石癥為主[4]?？煞譃槠胀ㄐ秃蛪乃莱鲅?。壞死出血型較少見，但病情嚴(yán)重，死亡率較高。慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病。有的病例急性期不明顯，癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時即屬慢性。臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時并發(fā)糖尿病。慢性酒精中毒時也常引起本病，屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”病范疇[5-7]。

國醫(yī)大師何任教授，熟諳中醫(yī)四大經(jīng)典，診治頑癥精妙絕倫，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重病方面驗識俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，尤其是在治療胰腺炎方面獨(dú)具匠心，療效卓著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)證治的認(rèn)識和何任教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚(yáng)何老學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對于本病的病因，孔建春[8]認(rèn)為，主要是因情志不暢、飲食不節(jié)、蛔蟲上擾、感受外邪導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失司，濕濁痰瘀凝滯，腑氣不通，不通則痛。侯學(xué)賢[9]認(rèn)為該病多因飲食不節(jié)，嗜肥甘厚膩之品而致脾胃積熱、肝郁氣滯所致。王宏[10]、王艷競[11]、仁杰[12]等認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為熱毒瘀壅滯，腑氣不通。李一奎[13]認(rèn)為急性胰腺炎多由飲食失節(jié)，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，傳導(dǎo)失職，腑氣不通而致濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦而發(fā)本證。孫翠芬[14]認(rèn)為本病多由飲食不節(jié)，傷及脾胃，食滯內(nèi)?；蝽撤矢屎衲佇晾敝罚瑵駸岱e滯，蓄結(jié)腸胃，使之氣機(jī)失于調(diào)暢，腑氣不通而發(fā)生腹痛；亦可由情志怫郁，惱怒傷肝，木失條達(dá)，氣血瘀滯或肝氣橫逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，氣機(jī)不暢，均可導(dǎo)致腹痛，故氣機(jī)失于調(diào)暢，腑氣通降不利是“腹痛”的主要病機(jī)。而何老認(rèn)為，本病的發(fā)生多是因飲食不節(jié)，致和降失司、疏泄不達(dá)，積熱瘀滯，腑氣不通，而發(fā)本證。

2 治則探幽

對于本病的治療，呂海洋[15]認(rèn)為宜根據(jù)不同的證型，靈活施治。肝郁氣滯型，治宜疏肝理氣為主；脾胃實熱型，治宜清熱化濕解毒為主；肝膽濕熱型，治宜清熱解毒為主。延壯波[16]等認(rèn)為對急性出血性胰腺炎宜辨證分三期調(diào)治：休克期（氣血敗亂期），治以扶正祛邪，回陽救脫，方宜用生脈散合四物湯；腹膜炎腸麻痹期（熱結(jié)陽明期），治以重用通里攻下法，方宜用大承氣湯加減；恢復(fù)期（氣郁期），治以和解表里，祛除少陽之邪，方宜用逍遙散合半夏瀉心湯加減。常新勇[17]等認(rèn)為治宜以通腑泄?jié)釣榇蠓?。王玉奇[18]認(rèn)為本病多因熱壅氣滯，治宜清熱解毒，理氣開郁，活血化瘀，通里攻下。呂士紅[19]等認(rèn)為本病多為實證，治宜以泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯為原則。而何老認(rèn)為治療本病，應(yīng)以緩急止痛，通降腑氣，佐以疏肝和胃為主。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，陳鳴[20]等認(rèn)為急性重癥胰腺炎的病機(jī)要點是肝、膽、脾、胃功能失常，濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦宣泄不利，腑氣不通。因此，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下可以作為治療本病的基本法則，常用柴芩承氣湯為主，藥物組成：柴胡、黃芩各15g，枳實、厚樸、木香、牡丹皮各12g，赤芍 20g，生大黃15～ 20g（后下）、芒硝 15 ～20g（沖服）。熱重加金銀花、連翹等；嘔吐重加用竹茹、法半夏；濕熱重加茵陳、梔子、龍膽等；血瘀重加延胡索、川芎、丹參等；食積重加用萊菔子、焦三仙等；瘀塊形成加用三棱、莪術(shù)等。一般采用中藥灌腸——胃管注入——口服三步驟療法[21]，先行中藥灌腸，100ml/次，3～4次/天，肛門出現(xiàn)排氣排便，腹脹有所減輕后，改為中藥胃管注入，100ml/次，3～4次/天。胃管注藥無不適反應(yīng)，腸道功能明顯恢復(fù)后逐漸過渡到口服中藥。對手術(shù)后病人仍須實施三步驟療法。靜脈滴注中藥制劑：生脈注射液，40ml，1次/天，連用7天。丹參注射液30ml，1次/天，連用7天。治療96例，總有效率為95%。朱瑄[22]報道，蔡福孫用大柴胡湯加減治療急性胰腺炎，總有效率為94.45%。韋健盛[23]等常用中藥大承氣湯加味治療急性胰腺炎，藥物組成：枳實15g，生大黃（后下）15g，芒硝10g（沖），厚樸15g，黃連10g，黃柏10g，木香10g，延胡索10g，紅花15g。熱甚者加梔子15g，濕重者加茵陳25g，瘀血內(nèi)阻較重者加桃仁15g。治療34例，總有效率94.12%。盛輝[24]常用大黃蟄蟲丸合鱉甲湯治療慢性胰腺炎，藥物組成：生大黃15g，土鱉蟲15g，水蛭10g，桃仁15g，白芍20g，虻蟲10g，生地黃30g，黃芩15g，鱉甲20g，三棱15g，大腹皮20g，當(dāng)歸20g，柴胡15g，桂枝15g，干姜10g，魚腥草30g，貓爪草30g，馬鞭草30g。治療120例，總有效率為95.83%。黃旭兵[25]常用清胰湯治療急性胰腺炎，藥物組成：大黃15g（后下），黃芩15g，柴胡15g，延胡索15g，木香10g，梔子15g，蒲公英15g。加減：肝膽濕熱加用茵陳、龍膽、牡丹皮清熱瀉火；濕重于熱，加白術(shù)、茯苓以健脾化濕；腹痛重加陳皮、木香、香附等理氣止痛；肝胃不和，惡心嘔吐加姜半夏、竹茹。治療48例，總有效率為95.8%。李進(jìn)賢[26]常用清胰湯治療急性胰腺炎，藥物組成：柴胡、黃芩、胡黃連、白芍、木香、延胡索、大黃、芒硝。治療70例，療效顯著。程爵棠[26]等常用足部藥療的方法治療本病，具體方法是用解毒止痛膏足部外敷和解毒足浴湯洗浴。解毒止痛膏組成：生大黃、枳實、延胡索各30g，金銀花50g，木香、柴胡各9g。上藥共研細(xì)末，備用。用時取藥末30g，以蜂蜜適量調(diào)和成膏狀，外敷兩足心涌泉穴和肚臍（或阿是穴痛處），上蓋敷料，膠布固定。每日換藥1次，5次為1療程。解毒浴足湯藥物組成：番瀉葉30g，金銀花、蒲公英、敗醬草各50g。用法：上藥加清水1500ml，煎數(shù)沸后，將藥液倒入腳盆內(nèi)，待溫浸泡雙足30分鐘，每日1～2次。以上方法是其家傳秘方，對治療急性胰腺炎效果良好。而何老認(rèn)為，本病若屬病程纏綿呈慢性久治不愈者，治宜蠲痛和胃，常用芍藥甘草湯加味。

4 驗案欣賞

患者，女，39歲，工人。1992年5月3日初診。

患慢性胰腺炎3年余，近半年來4次急性發(fā)作，每發(fā)必住院急救。5月2日晚因飲食過量，舊病復(fù)發(fā)，服止痛藥無效，至早晨上腹疼痛加劇，伴惡心、嘔吐、手指發(fā)冷，8時許由家人背扶求診。疼痛難忍，呻吟不已，面色發(fā)青，口有穢氣，苔厚，脈弦。何老診之，辨證：胃失和降，郁而為痛。治宜蠲痛和胃，芍藥甘草湯加味：白芍20g，炙甘草9g，川楝子9g，柴胡9g，萊菔子9g，延胡索12g，茵陳3g。每日1劑，水煎服。即刻煎服，病能緩解。不出師之所料，3天后復(fù)診，陳氏服藥1劑痛緩，3劑而安。繼服14劑，療效鞏固[27]。

5 大師心法

從脈證可知，本病病機(jī)關(guān)鍵主要為肝氣郁結(jié)，脾氣壅滯，胃失和降。由于肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃氣不降，氣機(jī)痞塞，不通則痛，故見上腹部疼痛難忍；肝胃失和，胃氣上逆，故見惡心嘔吐；肝郁土壅，脾失健運(yùn)，清陽不達(dá)四肢，故見手指發(fā)冷；肝郁脾虛，濁邪內(nèi)滯，泛溢于胃，故見口有穢氣，苔厚；病根在肝，故見面色發(fā)青，脈弦等肝病主色主脈。故治療本病，重在調(diào)理肝、膽、脾、胃四臟，本著急則治其標(biāo)的原則，治宜以通為主，標(biāo)本同治。所以何老在方中采取了以下三法。

5.1 和里緩急 柔肝止痛 因該患者主癥以痛為主，故何老在方中首先選用了醫(yī)圣張仲景《傷寒論》之緩急止痛名方芍藥甘草湯。方中白芍味苦酸性微寒歸經(jīng)肝脾，本品苦酸陰柔，一可化陰補(bǔ)血，和營斂陰，補(bǔ)肝血而養(yǎng)經(jīng)脈，斂陰精以和營衛(wèi)，為肝家要藥；二可能補(bǔ)能泄，補(bǔ)肝血、斂肝陽、疏脾土，調(diào)肝血以緩攣急，柔肝止痛以和里急，為止痛上品。如《和劑局方》治脅痛之逍遙散，常與柴胡、當(dāng)歸同用；《傷寒論》治瀉痢腹痛之四逆散、痛瀉要方，常與柴胡、枳實、甘草、木香為伍；《金匱要略》治痛經(jīng)、妊娠腹痛之當(dāng)歸芍藥散，常與當(dāng)歸、川芎配伍組方；《傷寒論》治濕熱痢疾之芍藥湯，常與當(dāng)歸、黃芩、黃連為伍。《本經(jīng)》：“主邪氣腹痛。”《本草備要》：“補(bǔ)血、瀉肝、益脾、斂肝陰，治血虛之腹痛?！薄侗静萸笳妗罚骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中治滯?！备什菸陡市云綒w十二經(jīng)。本品甘緩?fù)ㄐ?，善走諸經(jīng)，無處不到，能潤燥養(yǎng)筋緩急，為和里緩急止痛之良藥。故金元名醫(yī)李東垣曰：“凡心大乘脾，腹中急痛，腹皮急縮者，宜倍用之，其性能緩急，而又協(xié)和諸藥，使之不爭，故熱藥得之緩其熱，寒藥得之緩其寒，寒熱相雜者，用之得其平?！倍幭辔椋娓窝a(bǔ)脾，和里緩急，柔肝止痛。肝脾和，筋脈舒，里急緩，其痛自止。

5.2 活血化瘀 行氣止痛 因病重在肝氣郁滯，氣血不暢，氣血失和，經(jīng)脈不通，不通則痛。故何老在方中又配用了《圣惠方》治肝氣郁滯所致胸腹脅肋諸痛之名方金鈴子散。方中川楝子味苦性寒歸經(jīng)入肝，本品味苦氣寒，性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、降濕熱，為治心腹脅肋諸痛之要藥?！墩渲槟摇罚骸爸魃舷虏扛雇?，心暴痛?！薄侗静菥V目》：“川楝實，導(dǎo)小腸膀胱之熱，因引心胞相火下行，故心腹痛及疝氣為要藥?！毖雍魑缎量嘈詼貧w經(jīng)心、肝、胃，本品溫而和暢，辛潤走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛，既可行血中之氣滯，亦可通氣中之血滯，其性和緩，不甚猛峻，為止痛之上品。如《本草綱目》常用此研末溫酒調(diào)服治胃痛；血瘀氣滯之痛經(jīng)，常與當(dāng)歸、白芍、莪術(shù)、木香同用，如《沈氏尊生書》之玄胡索散，《濟(jì)生方》之三神丸；寒凝血瘀之上腹痛，常配干姜、肉桂、當(dāng)歸、五靈脂、蒲黃、川芎等，如《醫(yī)林改錯》之少腹逐瘀湯；氣血凝結(jié)之疝氣痛、睪丸腫脹疼痛，常與橘核、木香、川楝子、小茴香、烏藥配伍，如《濟(jì)生方》橘核丸、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》之天臺烏藥散等?！侗静菥V目》：“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！薄侗静萸笳妗罚骸把雍?，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨(dú)行功多。然此既無益氣之情，每少營養(yǎng)之義，徒仗辛溫攻凝逐滯，虛人當(dāng)兼補(bǔ)藥同用，否則徒損無益?！倍端幬锵辔椋粶匾粵?，辛香走竄，清降上下，行氣活血，可活血化瘀、行氣止痛。肝氣舒，氣滯散，血?dú)夂?，脈絡(luò)通，筋脈暢，其痛自止。

5.3 疏肝利膽 和胃除滿 因病在肝、膽、脾、胃，重在肝胃不和。故針對肝郁、膽滯、胃逆之病機(jī)，何老在方中又配用了柴胡、萊菔子、茵陳這三味藥物。柴胡味微苦性微寒歸經(jīng)肝、膽、脾胃、三焦，本品體質(zhì)輕清，氣味俱薄，香氣馥郁，性主升散，能行滯氣、散結(jié)氣、舒肝郁、清肝火、利胸脅、調(diào)胃腸，尤善疏肝解郁?！侗窘?jīng)》：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”《本草正義》：“約而言之，柴胡主治，只有二層：一為邪實，則外邪之在半表半里者，引而出之，使還于表，而外邪自散；一為正虛，則清陽之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。此外則有肝絡(luò)不疏之癥，在上為脅肋諸痛，在下為臍腹瞋脹，實皆陽氣不宣，木失調(diào)達(dá)所致，于應(yīng)用藥中，少入柴胡，以為佐使而作向?qū)?，奏效甚捷?！比R菔子味辛甘性平歸經(jīng)脾、胃、肺，本品一可入胃善下氣消壅以除積滯，開郁化氣而破脹滿，能消臌脹、功積滯、化食積、健脾胃；二可入肺能開能降，涌上行下，善生發(fā)涌泄以通氣道，下氣消谷而除痰瘀，能行風(fēng)氣、去熱氣、寬胸膈、化痰結(jié)、瀉腸胃，利二便?！侗静菥V目》：“下氣定喘，治痰消食，除脹，利大小便，止氣痛?！苯t(yī)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“萊菔子無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品?！币痍愇犊嘈晕⒑畾w經(jīng)脾、胃、肝、膽，本品氣香主散，味苦性寒，外達(dá)皮毛散郁熱，內(nèi)泄?jié)駸岫帩嶂滦?，能清肝膽、瀉脾胃、消壅滯、調(diào)氣機(jī)、利水濕、去瘀熱，為除濕退黃之要藥。以上三味藥物相伍，疏肝利膽，健脾和胃，散脾除滿。肝膽舒，脾胃健，邪氣祛，腑氣暢，其癥自愈。

綜上所述，可以看出。何老調(diào)治此證，辨證精心，診察入微，組方用藥，脈絡(luò)清晰，一線貫穿。其治則立法，恰中肯綮，治標(biāo)為主，兼顧其本，標(biāo)本同治；調(diào)理臟腑，以肝為主，以脾為輔，兼顧膽胃，順通和降。全方輕靈活潑，辛香滑利，方藥用量，輕重相宜，出神入化，故效如桴鼓，藥進(jìn)一劑，其痛即緩，迭進(jìn)三劑，如此之沉疴痼疾，竟霍然而愈。何老其妙手回春之術(shù)，令人回味無窮。

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