應(yīng) 鑫 宋飛飛

（1 遼寧省沈陽市法庫縣中心醫(yī)院，法庫110400；2 海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海口571101）

李杲，字明之，晚號東垣老人，為金代著名的醫(yī)學家。東垣年少聰穎，博學強記。20多歲時因痛悼母病死于庸醫(yī)而學醫(yī)，當時，著名醫(yī)家張元素醫(yī)名鼎盛，東垣便“捐金帛”從其學，盡得其傳。在張元素臟腑辨證學說的啟示下，通過對古典醫(yī)著的學習，結(jié)合自己的臨床實踐，提出了“人以胃氣為本”的學說，被后世稱之為“補土派”，與張子和、劉河間、朱丹溪齊名，合稱金元四大家。東垣生平著述頗多，存世而廣為流傳的有《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室密藏》、《醫(yī)學發(fā)明》、《活法機要》、《東垣先生試效方》等。本人猶愛《脾胃論》，通過學習對其進行以下闡述和分析。

1 “人以胃氣為本”

1.1 脾胃是元氣之本 氣是人體生命活動的動力源泉，它既是臟腑功能的表現(xiàn)，又是臟腑活動的產(chǎn)物。因此，氣與人體的病理變化之間，就有非常密切的關(guān)系。李東垣特別強調(diào)脾胃與元氣的密切關(guān)系。

關(guān)于元氣之說，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》早已提出，前者謂“真氣”，后者謂“原氣”，其共同點在于重視腎氣。李杲發(fā)展這一理論，他重視內(nèi)因在病變中的作用，認為無論內(nèi)傷或外感發(fā)病，都是由于人體氣虛。他認為內(nèi)傷病的形成，乃是氣不足的結(jié)果，而氣之所以不足，實由脾胃損傷所致。如《脾胃論?脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！?又云：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上升，胃氣之異名，其實一也?！薄镀⑽刚?脾胃虛實傳變論》又曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”可見他認為脾胃是元氣之源，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生。因此，必須重視脾胃，這是李杲脾胃學說的基本論點。

1.2 脾胃是精氣升降的樞紐 他強調(diào)：“脾胃是人體精氣的樞紐”。飲食入胃，消化吸收的精氣上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，而后輸布營養(yǎng)于周身，這是脾胃的升浮作用；肺氣清肅，必然通調(diào)水道，下輸膀胱，食物變化產(chǎn)生的糟粕，排泄大腸，這種濁氣下降的作用，也與脾胃的升降有關(guān)。

《脾胃論?天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”可見脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎與膀胱，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃升降失常，則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，都會發(fā)生種種病變。

不過，李杲在升降問題上，特別強調(diào)生長和升發(fā)的一面。他認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。與此相反，若谷氣不升，脾氣下流，元氣將會匱乏和消沉，生機就不能活躍起來，此時陰火即可因之上沖而產(chǎn)生各種病證。如果脾胃的升降作用失常，或只有下降而不升浮元氣，或只有脾氣升浮而不下降濁氣，都會發(fā)生疾病。并由此而提出：“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”、“脾胃虛則九竅不通”、“胃虛，元氣不足，諸病所生”等論點，以強調(diào)升發(fā)脾胃之氣的重要，從而構(gòu)成了“土為萬物之母”之說。治療上雖然主張升發(fā)脾胃之氣，但同時也注意潛降陰火，二者相反相成。《脾胃論》中的許多方劑，均體現(xiàn)了他的這一治療特色。

2 甘溫除熱法

甘溫除熱法孕育于《內(nèi)經(jīng)》，后被李東垣繼承發(fā)揚且運用于臨床，其創(chuàng)補中益氣湯，是“甘溫除熱”法的代表方劑。甘溫除熱法是運用味辛甘性溫的方藥，治療發(fā)熱之屬于氣虛或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。因病的根源在陽，故用甘溫補陽配陰以治其本，使陽生陰長，陰陽相維而虛熱自退。

李東垣《脾胃論》曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，元氣不足，清氣下陷”?！秲?nèi)外傷辨惑論?辨寒熱》曰：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解”。這是李東垣對產(chǎn)生發(fā)熱的病因病機的具體論述，他認為：一者是由于脾胃氣虛，水谷之清氣下陷，使腎精虧虛，生火而發(fā)熱；一者是由于睥胃氣虛，健運失職，氣血生化無源，血虛則心失所養(yǎng)，使心火獨盛無制，而致發(fā)熱。再者，脾胃虛弱之人，?？蓪?dǎo)致肺氣不足，使皮毛不固，外邪易侵，正邪相爭而發(fā)熱。此發(fā)熱亦是脾虛發(fā)熱的病機之一。

李氏曰：“當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”。經(jīng)曰：“勞者溫之，損者溫（益）之”，又云：“溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃。脾胃之證，始得則熱中，今立治始得之證”。闡述了甘溫除熱法適用于治療氣虛發(fā)熱或氣血兩虛之發(fā)熱，也適用于氣虛或氣血兩虛而兼夾外邪的發(fā)熱。當然，對于虛實夾雜證，采用補中益氣湯為基本方劑以外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等而辨證加減。對于氣虛與實邪兼挾之發(fā)熱，并非單純虛熱者，治療除了甘溫益氣以外，并不排除配合苦寒藥。

3 陰火理論

陰火是李東垣在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，綜合前賢之論并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的理論概念，是其學術(shù)思想的重要組成部分。

火為陽邪，其前冠以陰字，則疑惑頓生。說明陰火的涵義，關(guān)鍵在于正確理解這個陰字。東垣之學，溯源于《內(nèi)經(jīng)》，陰火之論亦不例外。《醫(yī)學入門?卷三?脾胃虛實傳變論》先引《內(nèi)經(jīng)》原文：“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！庇衷唬骸瓣幪搫t內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱?！蔽闹小安∩幷撸弥嬍尘犹?，陰陽喜怒”與“病生于陽者，得之風雨寒暑”是相對而言的，陰和陽分別指內(nèi)外或表里。陰字一解，陰火涵義自明。在此，東垣引用《內(nèi)經(jīng)》原文，明確指出陰火乃內(nèi)生之火，其病因為飲食勞倦，情志所傷，病機為脾胃受傷，氣機升降失常，“上焦不行，下脘不通”，氣機郁閉而生內(nèi)熱。陰火，既然為內(nèi)火，飲食勞倦、七情致病又各有所傷，那么，陰火就不應(yīng)僅僅限于脾胃和甘溫除熱。所以，東垣所著《睥胃論》明確指出陰火為心火、腎火、肝火、肺火、經(jīng)脈之火、五志化火、實火、虛火等等。這樣，陰火的概念就很明確了，陰火是指飲食勞倦、情志所傷導(dǎo)致的內(nèi)傷之火，有虛有實，可見于各個臟腑。

東垣在《脾胃論》中提到：“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”（“脾胃虛實傳變論”篇）?！胺蜿幓馃胧ⅲ尚纳郎?，七情不安故也”（“安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論”篇）?！叭酥槐艽蠛畟?，大熱傷氣，四時節(jié)候變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元氣不行，氣化為火，乃失生夭折之由耳”（“陰陽升降論”篇）。由此可將陰火的病因歸納為三：① 飲食失節(jié)，損傷脾胃；②勞役過度、七情所傷耗損元氣；③寒溫失常，氣候失宜。

在治療方面，東垣強調(diào)陰火是“傷其內(nèi)為不足，不足者補之”，“大忌苦寒之藥損其脾胃”，并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的宗旨，提出“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，以及以諸風藥升發(fā)陽氣。創(chuàng)立補中益氣湯、升陽湯、升陽散火湯等甘溫除熱的代表方劑，至今仍為臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，陰火是在脾胃虛弱、元氣不足的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)中焦升降失常，濕濁下流，郁而化熱，引動腎間相火，上擾于心導(dǎo)致心火獨盛，此即陰火發(fā)生的機理過程。法隨證立，方從法出，李東垣創(chuàng)益氣升陽瀉火法治療陰火，其所立之方，驗之臨床，療效顯著。陰火理論貫穿于補土學說的理法方藥多個方面，對臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。