張鈺欣，王 雨，馬博雅，沈翊康，張雨菲，劉鐘陽，張保春△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）；2.美國加州中醫(yī)藥大學(xué)（CA 95131）

李杲，字明之，元代真定（今河北正定）人，授業(yè)于張?jiān)?，為“金元四大家”之一?！瓣幓稹币辉~為李杲所創(chuàng)，并在李氏著作中頻繁出現(xiàn)，據(jù)李國平［1］統(tǒng)計(jì)，李杲的《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》四部著作中，除去重復(fù)句段，使用“陰火”一詞共有43處。由此可見，陰火理論為李東垣重要思想之一。筆者通過對近五年陰火相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理總結(jié)，從本質(zhì)、病因病機(jī)、癥狀、治療以及臨床運(yùn)用五個(gè)方面探究李杲陰火理論研究的最新進(jìn)展，以期豐富李杲學(xué)術(shù)內(nèi)涵，為臨床診治及進(jìn)一步研究提供新的思路。

1 “陰火”的本質(zhì)

“陰火”一詞主要出現(xiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》中，因李氏并未對其概念進(jìn)行明確闡述，故醫(yī)家們對“陰火”的理解至今仍存在較大分歧。近五年來，醫(yī)家的觀點(diǎn)主要集中于陰火為妄動的相火、內(nèi)生之火和內(nèi)傷發(fā)熱三個(gè)方面。

1.1 陰火為妄動的相火 李杲在《脾胃論》中明確提出：“心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！保?］即下焦陰火，上攻于心，致使心不主令，相火離位而代之，耗傷元?dú)狻幸嘣疲骸叭鐣r(shí)頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也”［2］。因此，部分醫(yī)家認(rèn)為陰火即下焦妄動之相火，其病位在腎。趙瑞占等［3］持此觀點(diǎn)，其利用鄭欽安“坎卦解”進(jìn)行論述，認(rèn)為“陰火”實(shí)為坎中之“一陽”即“相火”妄動為病，并指出原文所述“心火”并非心君之火，應(yīng)為下焦離位相火上沖而取代心主之能，因而妄動的相火即為陰火。至于為何以陰火代之，馮瑞雪等［4］認(rèn)為，從部位而言，相火生于下焦肝腎，屬陰；從功能而言，病理性相火為耗氣傷陰之壯火，與充養(yǎng)溫煦之少火相對，屬陰，故以“陰火”命名。由此可見，陰火為妄動相火之說較為完善成熟。

1.2 陰火為內(nèi)生之火 區(qū)別于從已有的相火概念定義陰火，部分醫(yī)家用脾胃虛損所致的內(nèi)生之火闡述陰火的本質(zhì)。如馮梅等［5］認(rèn)為，“陰火”涵蓋由脾胃衰敗而生的僭越之相火與亢盛之心火兩個(gè)方面，二者可以用生理性的內(nèi)生之火發(fā)生病變所致的火熱病邪概括。黃為鈞等［6］將陰火的范疇由心、腎兩臟擴(kuò)展至五臟六腑，其認(rèn)為，“陰火”是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的五臟六腑的病理邪火。而白建英等［7］將陰火的范疇進(jìn)一步擴(kuò)大，其認(rèn)為“陰火”為脾胃氣虛下產(chǎn)生的一種火熱邪氣，除包含臟腑之火外，也包含氣虛氣滯之郁火、氣虛濕濁蘊(yùn)結(jié)之濕熱、氣虛津虧血枯之虛火等。筆者認(rèn)為，陰火為內(nèi)生之火之說雖明確了陰火的性質(zhì)，但“內(nèi)生之火”所含內(nèi)容較廣，故以此定義陰火并非十分準(zhǔn)確。妄動不寧的心火及相火雖可由此概括，但若將“內(nèi)生之火”中所包含的其他臟腑之邪火、氣虛氣滯之郁火以及氣虛津虧血枯之虛火等也歸為陰火范疇，這無疑擴(kuò)大了陰火的范圍，脫離了李杲對陰火的定義。

1.3 陰火為氣虛發(fā)熱 部分醫(yī)家指出，李杲的“陰火論”源于《素問·調(diào)經(jīng)論》“陰虛生內(nèi)熱”［8］，故“陰火”之“陰”應(yīng)作“內(nèi)”解，陰火代表了內(nèi)傷疾病元?dú)獠蛔闼鸬陌l(fā)熱。如丁光迪［9］將陰火看做因內(nèi)傷脾胃、中氣不足而引起的內(nèi)熱，屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。管利民［10］認(rèn)為，李杲引“陰火”概念，是為了解釋脾胃虛衰，元?dú)獠蛔闼潞疅嵘?，從而區(qū)別陰虛發(fā)熱及外感發(fā)熱。此種認(rèn)識突破了陰火單指火邪的限制，而將其作為氣虛發(fā)熱的代名詞，代表一種因脾胃虛損，元?dú)獠蛔愣掳l(fā)熱的臨床病證，更加突出其臨床意義。

除此之外，也有醫(yī)家對陰火的本質(zhì)提出了不同的看法，如蔡超產(chǎn)等［11］認(rèn)為，陰火的本質(zhì)是失生發(fā)之性的閉藏之火，但并未引起醫(yī)家共鳴。趙心華等［12］從發(fā)病、正邪、病機(jī)與治療四個(gè)角度分別對陰火做出定義，認(rèn)為陰火是內(nèi)傷之火、壯火、離位之相火與氣虛發(fā)熱，總結(jié)眾家之言，使“陰火”內(nèi)含更加有層次感。

2 陰火產(chǎn)生的病因病機(jī)

各醫(yī)家對于陰火的本質(zhì)雖莫衷一是，但對于陰火產(chǎn)生的病因，看法基本相同。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞倦過度、七情內(nèi)傷是陰火產(chǎn)生的始動因素，而脾胃虧虛，元?dú)獠蛔闶顷幓甬a(chǎn)生的根源。就陰火產(chǎn)生的病機(jī)而言，主要有兩種觀點(diǎn)，以王海明等［13］為代表的部分醫(yī)家認(rèn)為“氣火失衡，升降失?！笔顷幓甬a(chǎn)生的基本病機(jī)?！镀⑽刚摗吩疲骸盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”［2］即脾胃元?dú)獠蛔銓?dǎo)致陰火亢盛，上乘脾土，氣火失調(diào)。書中又云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！保?］即陰火乘于脾胃，導(dǎo)致脾胃清氣不升反降，頭面失養(yǎng)而九竅不利。因此“氣火失衡，升降失常”是對陰火病機(jī)的高度概括。以安宏等［14］為代表的部分醫(yī)家認(rèn)為陰火的基本病機(jī)是臟腑功能失調(diào)。正如《內(nèi)外傷辨惑論》所言：“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外……氣傷臟乃病，臟病則形乃應(yīng)，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉”［15］。筆者認(rèn)為，陰火的產(chǎn)生雖涉及臟腑，但應(yīng)以氣火失衡為根本，若以“臟腑功能失調(diào)”概括陰火病機(jī)則太過籠統(tǒng)與寬泛，其包含了肝膽濕熱、心腎不交、肺脾氣虛等各個(gè)方面，且內(nèi)傷疾病大都因臟腑功能失調(diào)所致，故不能以此突顯陰火致病機(jī)理的獨(dú)特性。

3 陰火的癥狀

李杲對于陰火為病的癥狀描述，散見于《內(nèi)外傷辨惑論》及《脾胃論》中，醫(yī)家將其歸納總結(jié)，認(rèn)為“陰火”之證常以元?dú)獠蛔闩c火熱亢盛征象并存。如王海明［13］認(rèn)為，陰火的臨床證候有二，其一以中氣不足為中心的內(nèi)傷虛損表現(xiàn)，如肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，氣短，精神衰少，大便泄瀉等；其二為火熱表現(xiàn)，有發(fā)熱、惡熱、四肢煩熱、肌熱不欲更衣、或熱如燎而捫之烙手、煩躁、大渴不止等，較為全面地對陰火癥狀進(jìn)行了概括。但針對此二者何為主證，何為兼證，不同的醫(yī)家存在不同的觀點(diǎn)。如陳光等［16］認(rèn)為，谷氣下陷常常有之，而陰火并非時(shí)時(shí)上沖，故虛象常在而燥熱間或有之。即陰火為病，以虛象為主，熱象時(shí)有出現(xiàn)。而安宏［14］提出反對意見，認(rèn)為陰火為病，常不以脾胃虛損癥狀為主要表現(xiàn)，并舉《蘭室秘藏》載朱砂安神丸治“心煩懊憾，心亂怔忡，上熱胸中氣亂，心下痞悶，食入反出”［17］為例，說明陰火為病以火熱之象為主。筆者認(rèn)為，陰火為病初期，脾胃虛而陰火盛，為內(nèi)傷熱中之證，故元?dú)獠蛔闩c火熱亢盛之象并存，或火熱為主兼見虛象，或虛象為主而火熱并存；至于后期，陰火日熾而氣血漸耗，陽氣日虧而熱象漸消，故虛象更為明顯，而逐漸向寒中證轉(zhuǎn)變。

4 陰火的治療

對于“陰火”之治，醫(yī)家大多從補(bǔ)脾胃、升清陽、瀉陰火三個(gè)方面入手，遵循李杲提出的甘溫除熱，升陽散火之法，以補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯及補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯化裁使用。治法方面，吳昊天等［18］的說法較為深入，其認(rèn)為對于“陰火泛濫”的論治，李杲以重新調(diào)整陰陽水火平衡為基本手段，培補(bǔ)后天元?dú)狻⒃鰪?qiáng)脾胃運(yùn)化為前提，輔以升散元?dú)?、消?dǎo)濁陰及發(fā)散郁火為根本之法。遣方用藥方面，于新捷等［19］通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法發(fā)現(xiàn)李杲治療陰火證用藥主要有以下四個(gè)特點(diǎn)：重用補(bǔ)氣升散之品；瀉陰火以甘溫為主，苦寒為輔；重視脾胃肺，兼顧心肝；組方君臣有序，主次突出，以補(bǔ)中益氣湯為核心方，從治療方法、性味使用、涉及臟腑、組方規(guī)律四個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，較為完善。

5 陰火理論的臨床運(yùn)用

近五年來，陰火理論多運(yùn)用于糖尿病、發(fā)熱及消化類疾病的診治，肺、心、腎、五官、皮膚等相關(guān)疾病亦有涉及。

5.1 糖尿病相關(guān)疾病 糖尿病及其并發(fā)癥為陰火理論臨床運(yùn)用的熱點(diǎn)。糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，其發(fā)病多因過食肥甘厚味所致，并以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。部分醫(yī)家受《蘭室秘藏·消渴論》中三消之論的啟發(fā)，從陰火理論入手，以脾胃元?dú)馓澨?，陰火鴟張作為消渴發(fā)病的主要病機(jī)，并以脾胃為本，將補(bǔ)益元?dú)?、調(diào)暢氣機(jī)、清瀉陰火作為治療原則。脆性糖尿病屬糖尿病特殊類型，王進(jìn)波等［20］認(rèn)為，該病類似于中醫(yī)的“脾脆”，多因體弱、久病、脾胃失常引起中氣不足、氣血乏源、陰火內(nèi)生所致，與2型糖尿病類似，“陰火”鴟張為其重要病機(jī)。王氏以清暑益氣湯為基礎(chǔ)創(chuàng)十味平糖方，通過補(bǔ)中益氣、升舉精微、清瀉陰火治療元?dú)獠蛔?，陰火困脾所致的脆性糖尿病。并發(fā)癥方面，賀三美等［21］認(rèn)為，2型糖尿病所致大血管病變是由于失治、誤治及消渴日久不愈所引發(fā)的變證，其在消渴病脾胃元?dú)馓澨?，陰火亢盛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，陰火日久伏于脈絡(luò)，灼傷陰血而為濁瘀，濁瘀互結(jié)釀而為毒，損傷絡(luò)脈，終致病發(fā)。故以升發(fā)脾胃陽氣，升陽散火為其基本治則。對于糖尿病胃輕癱，石燕萍等［22］認(rèn)為，該病應(yīng)屬“消渴”與“痞證”合病，既有因肝腎陰虛火旺所導(dǎo)致的脾胃氣虛，升陽無力，又有因氣、痰、瘀、食、濕熱所導(dǎo)致的脾胃升降失常，故治療以健脾益氣、升陽舉陷、和中化濁、滋陰降火為準(zhǔn)則，方選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯。實(shí)驗(yàn)證明，該方劑可促進(jìn)胃排空率，并降低患者糖化血紅蛋白、胃動素即胃泌素水平。由此可見，“陰火”貫穿于糖尿病發(fā)生、發(fā)展、變證之中，其內(nèi)可入五臟六腑，上沖心肺而口干渴，中入脾胃而多食、肌肉消，下注肝腎而小便數(shù)；外可達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，灼傷陰血，痰瘀釀生，使得糖尿病變證叢生。

5.2 發(fā)熱類疾病 對于發(fā)熱類疾病，研究多集中于癌性發(fā)熱，也涉及四肢煩熱及不明原因的發(fā)熱。中醫(yī)認(rèn)為，癌性發(fā)熱多由機(jī)體陰陽失調(diào)、氣血偏虛、虛瘀濕毒內(nèi)聚、蘊(yùn)久化火所致［23］。而陰火為病則因脾胃元?dú)獠蛔?，陰火?dú)亢出現(xiàn)發(fā)熱，二者同屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇，因此陳順泰等［24］認(rèn)為，癌性發(fā)熱中因手術(shù)、化療損傷脾胃，亦或是病程遷延日久，正氣漸弱所導(dǎo)致的氣虛發(fā)熱，與陰火所致內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)基本一致，故依據(jù)陰火理論，運(yùn)用李杲甘溫除熱之法，可取得不錯的療效。但需要注意的是，癌性發(fā)熱亦存在陰虛、血虛、熱毒熾盛及痰瘀互結(jié)證等其他證型，因此臨床診療時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)甄別。四肢煩熱多見于因虛火旺證，常因熱病、房事不節(jié)、情志失調(diào)所致，但黃德政［25］教授認(rèn)為，除陰虛火旺證外，四肢煩熱亦可由陰火內(nèi)盛所致，即飲食勞倦損傷脾胃導(dǎo)致脾胃氣虛，谷氣下流，郁遏下焦，郁熱上沖，伏于四肢肌肉，蒸蒸化熱，從而出現(xiàn)四肢煩熱癥狀。對此，黃教授采用甘溫除熱法治療，以補(bǔ)中益氣湯化裁使用。對于內(nèi)科不明原因發(fā)熱，張建平［26］認(rèn)為其起病多緩慢，病程長且病情反復(fù)，臨床常表現(xiàn)為低熱，時(shí)有高熱，屬內(nèi)傷發(fā)熱。其病機(jī)主要分為氣血陰陽虧虛和郁結(jié)壅遏兩大類，而其中氣虛型發(fā)熱應(yīng)首參“陰火論”，以補(bǔ)益脾胃為治療之本，脾胃運(yùn)則陰火消，方用補(bǔ)中益氣湯加減。由此可見，李杲陰火理論及甘溫除熱法的提出，為脾胃不足，陰火內(nèi)生所致的癌性發(fā)熱、四肢煩熱等氣虛型發(fā)熱提供了新的認(rèn)識及診療思路，其所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯亦成為治療氣虛型內(nèi)傷發(fā)熱的首選方劑。

5.3 消化類疾病 運(yùn)用“陰火”理論治療消化類疾病并不多見，近五年僅見于胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎及功能性便秘三種病證。賈博等［27］以陰火作為“血中伏火”闡述陰火與胃食管返流病的聯(lián)系。其認(rèn)為脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，痰氣交阻，日久則陰虧火亢，此亢盛之火同血中伏火與胃中津液相互搏結(jié)，致使胃陰夾火邪上逆，為該病的主要病機(jī)，因此對于該病的治療，可以甘溫益氣、甘寒瀉火之法，佐以清熱化痰、遣陽益陰之品。潰瘍性結(jié)腸炎病位雖在大腸，但胃與大腸相表里，故脾胃為患亦損及大腸。葉柏［28］教授認(rèn)為，該病以脾胃氣虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)，與陰火脾胃虛衰，陰火獨(dú)亢相似，均屬虛實(shí)夾雜，且二者臨床表現(xiàn)頗有聯(lián)系，故可運(yùn)用陰火理論對潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行論治，當(dāng)該病以本虛為主時(shí)，以甘溫升陽為主，甘寒、苦寒瀉火為輔，參用風(fēng)藥發(fā)散，隨證權(quán)變進(jìn)行治療。頑固的功能性便秘患者多長期服用通便苦寒之藥，其性寒傷陽，且氣味多下降，故日久損傷脾胃，致使脾胃氣虛，清陽不升，而陰火漸生。王帥等［29］舉升陽散火湯治療混合型功能性便秘一案，說明癥見手心發(fā)熱、潮熱、心煩等熱象的頑固性功能性便秘患者，可從陰火理論入手進(jìn)行治療，以升陽散火湯加減，補(bǔ)脾胃、升清陽、散郁火，使得脾胃復(fù)、陰火消、氣機(jī)暢而大便通。

除此之外，陰火乘于脾土，可致脾胃升降失常，谷氣下流，郁于腎間，濕熱相合而兩腎為患；亦可致清氣下陷不升，水谷精微不布，心肺官竅失養(yǎng)，加之陰火上攻煎熬津液而心肺及頭面官竅受損為患。因此，近五年也陸續(xù)出現(xiàn)了醫(yī)家運(yùn)用陰火理論治療慢性前列腺炎、慢性腎病蛋白尿、快速性心律失常、冠心病室性早搏、慢性濕疹、小兒疳證、肺纖維化、眼科等疾病的新方向，并取得一定療效。

6 小 結(jié)

綜上所述，近五年來，各醫(yī)家對于“陰火”的研究主要涉及陰火本質(zhì)、病因病機(jī)、癥狀、治療以及臨床運(yùn)用五個(gè)方面。對于陰火本質(zhì)的研究，近年來側(cè)重于妄動的相火、內(nèi)生之火以及氣虛發(fā)熱三種觀點(diǎn)。其中妄動相火之說較為成熟，內(nèi)生之火之說較為寬泛，氣虛發(fā)熱之說從臨床病證角度對陰火進(jìn)行闡釋。就病因而言，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，陰火產(chǎn)生的始動因素是飲食不節(jié)、勞倦過度與七情內(nèi)傷，而產(chǎn)生根源為脾胃虧虛和元?dú)獠蛔恪＞筒C(jī)而言，醫(yī)家的觀點(diǎn)主要分為氣火失衡伴升降失常以及臟腑功能失調(diào)，前者較后者而言更能突出陰火的病機(jī)特點(diǎn)。就治法而言，醫(yī)家大多從補(bǔ)脾胃、升清陽、瀉陰火三個(gè)方面入手，以補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯及補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯化裁使用，此三方為李杲治療“陰火”的代表方劑，遣方用藥中可以體現(xiàn)出李氏甘溫除熱與升陽散火的思想。如何在臨床上隨證加減，靈活運(yùn)用，是提高臨床療效的關(guān)鍵。就臨床運(yùn)用而言，近五年來，陰火理論多運(yùn)用于糖尿病、發(fā)熱及消化類疾病的診治，肺、心、腎、五官、皮膚等相關(guān)疾病亦有涉及，這表明醫(yī)家已經(jīng)逐漸重視并逐步拓展陰火理論在臨床上的運(yùn)用。目前，有關(guān)李杲“陰火”理論的研究，主要有以下兩個(gè)方面：其一從李杲個(gè)人著作入手，對其“陰火”理論進(jìn)行分析；其二為運(yùn)用“陰火”理論診治臨床疾病。目前，僅有趙瑞占［3］、湯煜媛［30］、陳芳［31］、張航［32］等四位醫(yī)家，將李杲“陰火”同鄭欽安“陰火”及朱丹溪“相火”進(jìn)行對比，從而探究李杲“陰火”理論的獨(dú)特性［33］。由此可見，通過對不同醫(yī)家的縱向分析，尋找“陰火論”的思想來源與延續(xù)，以及通過對同時(shí)代醫(yī)家的橫向?qū)Ρ?，尋找東垣“陰火論”的獨(dú)特與差異，這兩個(gè)角度的研究較為欠缺，這一點(diǎn)有待更多的學(xué)者去研究與發(fā)掘。