馮亞宏，許 昕

1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院（銀川750021）；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（北京100010）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，其臨床特征包括長(zhǎng)期無(wú)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊性改變，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和／或痤瘡，是最常見(jiàn)的女性神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾?。?］，屬婦科多發(fā)病和難治病。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)記載中，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)“多囊卵巢綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的多樣性，分別隸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”、“崩漏”、“癥瘕”等范疇［2］。許昕教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，教授，博導(dǎo)，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床教研工作30 余年。許教授在診治多囊卵巢綜合征的過(guò)程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想并有相關(guān)課題研究。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，初得其經(jīng)驗(yàn)并體會(huì)如下。

1 多囊卵巢綜合征中西醫(yī)認(rèn)識(shí)概況

西醫(yī)對(duì)于多囊卵巢綜合征的病因認(rèn)識(shí)尚不明確，70年代認(rèn)為與腎上腺過(guò)度分泌雄激素有關(guān)，90年代提出部分遺傳基因缺陷可能是本病病因，目前對(duì)于PCOS病因仍未明確，多考慮是由于遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致［3］。遺傳因素有家族肥胖史、多囊卵巢綜合征病史者，多囊發(fā)病率較普通人群高；環(huán)境因素：飲食、睡眠不規(guī)律，可導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的發(fā)生，加重多囊卵巢綜合征的病情。臨床為多種因素導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺、下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌紊亂，引發(fā)月經(jīng)失調(diào)與排卵障礙［4］。西醫(yī)目前治療多采用口服避孕藥抗高雄激素、促排卵、改善胰島素抵抗，或腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治療、輔助生殖方法等，雖然有療效，但容易出現(xiàn)多卵泡和卵巢過(guò)激綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后病情反復(fù)，手術(shù)治療成本高、風(fēng)險(xiǎn)大、有一定損傷性［5］。

中醫(yī)認(rèn)為，多種因素包括內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，只要是干擾了“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸任一環(huán)節(jié)，均可能引發(fā)多囊卵巢綜合征。發(fā)病的基礎(chǔ)在于稟賦迥異，環(huán)境變化、生活方式異常是發(fā)病的條件，七情變化是發(fā)病的促因［6］?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為該病的病因病機(jī)與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)，腎虛為本，繼發(fā)脾虛肝郁，痰濕淤血為標(biāo)，進(jìn)而導(dǎo)致生殖軸功能紊亂［7］。中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征大多在整體辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合月經(jīng)周期以補(bǔ)腎、健脾、疏肝為主，適當(dāng)佐以燥濕化痰、活血化瘀等。中醫(yī)藥以其副作用小、治愈率高等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越得到醫(yī)學(xué)界及患者的認(rèn)可［8］。

2 許昕教授辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 病證結(jié)合思維 老師認(rèn)為中醫(yī)治病是以整體觀念和辨證論治為中心，指出治療疾病不可因辨病而偏廢了中醫(yī)治療疾病的根本，應(yīng)該充分應(yīng)用病證結(jié)合的思維，來(lái)辨治多囊卵巢綜合征。在對(duì)多囊病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合正常月經(jīng)周期性變化規(guī)律及該病病理變化的特點(diǎn)，選用不同的調(diào)理臟腑、調(diào)節(jié)沖任的治法和方藥，以達(dá)到調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)正常水平的動(dòng)態(tài)平衡［9］。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病遵循月經(jīng)周期的不同階段，重視基礎(chǔ)體溫的測(cè)定，通過(guò)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫的變化來(lái)了解機(jī)體排卵的狀態(tài)，通過(guò)觀察舌脈變化，判斷胞宮氣血是否充盛，然后與辨證施治相結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)的辨病與辨證相結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)［10］。

2.2 補(bǔ)腎用藥獨(dú)具特色 西醫(yī)認(rèn)為在多種因素作用下卵泡發(fā)育成熟障礙及卵泡壁增厚而導(dǎo)致多囊，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中腎主生殖，為先天之本，補(bǔ)益腎精可以促使天癸盛而月事以時(shí)下。現(xiàn)代藥理及臨床研究證實(shí)補(bǔ)腎藥物在月經(jīng)周期的不同階段可以發(fā)揮不同的作用。在經(jīng)后期運(yùn)用可以促進(jìn)卵泡發(fā)育；在經(jīng)中期運(yùn)用可以促使優(yōu)勢(shì)卵泡排出；在經(jīng)前期運(yùn)用可以健全黃體功能；在懷孕期運(yùn)用具有安胎，防止流產(chǎn)的作用［11］。因此老師治療多囊在辨病辨證用藥的同時(shí)，重視補(bǔ)腎。中醫(yī)辨證用藥全在心得體會(huì)，各人心得不同，用藥自然迥異。老師常用川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子相須為用，根據(jù)陰陽(yáng)的偏盛偏衰而加女貞子或者杜仲補(bǔ)腎。所選諸藥同入肝腎經(jīng)，都具有補(bǔ)益肝腎作用，但又各有所長(zhǎng)。川續(xù)斷偏入腎經(jīng)血分，可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，止血而調(diào)沖任；桑寄生味苦、甘，性平，可平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血而固沖任；菟絲子味辛、甘，性平，辛甘化陽(yáng)，甘潤(rùn)以補(bǔ)，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，可補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目［12］。臨證若見(jiàn)偏于腎陽(yáng)虛，則伍以杜仲，取其味甘，性溫之意，而偏補(bǔ)腎陽(yáng)；若偏于腎陰虛，則伍以女貞子而滋補(bǔ)腎陰。還可以靈活地與其他藥物配伍運(yùn)用，如疏肝藥、益氣藥、養(yǎng)血藥、利濕藥、化瘀藥等等。

2.3 治療多囊善清肺胃積熱 多囊卵巢綜合征患者因體內(nèi)雄激素水平過(guò)高臨床多見(jiàn)面部及胸背部痤瘡，中醫(yī)講痤瘡的發(fā)病多與肺經(jīng)蘊(yùn)熱及肺胃濕熱有關(guān)，老師見(jiàn)微知著，不偏于補(bǔ)腎化瘀一端，在對(duì)疾病整體認(rèn)識(shí)及辨證的基礎(chǔ)上，善清肺胃濕熱而平調(diào)陰陽(yáng)。人體的五臟六腑是有機(jī)的整體，大多婦女來(lái)診雖曰病位在沖任胞宮，但老師強(qiáng)調(diào)萬(wàn)不可僅看局部而忽視整體，肺主氣司呼吸，胃與大腸的功能決定人體水谷的供應(yīng)和代謝；肺的主氣及腸胃受納、傳導(dǎo)功能正常與否，均會(huì)直接或間接影響它臟的功能而致病，甚至影響月經(jīng)與生殖。北方人因地域特點(diǎn)、氣候因素及飲食嗜好，肺胃積熱者居多，老師善清肺胃積熱。證見(jiàn)面部痤瘡、咽干、納呆、口臭、大便干或黏滯不爽，舌苔黃厚或苔白不潔，脈見(jiàn)滑象者，多用金銀花、連翹、黃連、石膏、竹茹、熟軍等藥清泄肺胃積熱、并化濁通腑；銀花、連翹性寒，二者相須為用可清熱解毒而治肺胃積熱，尤適于肺移熱于心，而心火偏亢者；黃連大苦大寒，尤長(zhǎng)于清中焦?jié)窕鹩艚Y(jié)，配石膏清胃火而利濕熱；竹茹歸肺、胃、膽經(jīng)，可清熱化痰，除煩止嘔，善清胃熱，兼可清熱除煩，與黃連同用能增強(qiáng)藥效［13］；熟軍可蕩滌胃腸積滯，導(dǎo)濕熱從腸道而外出；老師臨證根據(jù)積熱在肺、在胃與在腸而選上藥單用或合用，療效每每立竿見(jiàn)影。

2.4 祛除濕邪從三焦而解 據(jù)《婦科切要》載：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”。指出痰濕是多囊卵巢綜合征的重要致病因素［14］。濕邪侵襲人體，從上中下三焦易于辨別。侵犯上焦，則胸悶、咳嗽；阻于中焦，則脘腹脹滿、食欲不振，口膩或口甜，舌苔厚膩；滯于下焦，則腹脹便溏、大便黏滯不爽，小便不利、渾濁，婦女黃白帶下過(guò)多；另外泛溢于肌膚腠理，則發(fā)為水腫。在治療上老師認(rèn)為，濕在上焦，須散而發(fā)之，可用藿香、佩蘭、荷葉等。濕阻中焦，必犯中焦脾胃，此類患者臨床較為多見(jiàn)；脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性黏膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運(yùn)化失職。水谷既不能運(yùn)化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；濕困而脾運(yùn)呆頓者，治以醒脾、運(yùn)脾為治，兼以化濕，臨床多用茯苓、白術(shù)之類健脾以化濕，或用薏苡仁、冬瓜皮淡滲利濕；若兼見(jiàn)熱象，則用茵陳、連翹、竹茹之類清熱除濕。濕滯下焦，證見(jiàn)腹脹便溏、大便黏滯不爽，小便不利、渾濁，婦女黃白帶下過(guò)多，老師多以利濕為治，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，且嗜食肥甘厚味，所受濕邪易從熱化，此時(shí)老師據(jù)證鑒別，走腸道者多用敗醬草、蒲公英、馬齒莧之類以清濁泄?jié)瘢咝”阏呖捎密嚽白?、萆薢、竹葉清熱利濕。

另外，老師認(rèn)為祛濕須動(dòng)之。濕邪阻滯，則上下不通，首先是水液運(yùn)行的三焦水道要通暢，另外需表里內(nèi)外氣機(jī)調(diào)達(dá)?！督?jīng)》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之，枳殼味苦，能泄至高之氣，故主之也。又肺與大腸為表里，風(fēng)邪入肺，則并入大腸，風(fēng)熱相搏而為腸風(fēng)下血，苦寒下泄之氣，則血熱清而風(fēng)自除矣。其主散留結(jié)胸膈痰滯，逐水，消脹滿，安胃諸證，悉與枳實(shí)相同，第其氣稍緩耳。”老師在此以一味枳殼動(dòng)之，通達(dá)上下之氣，可起事半功倍之效。

2.5 調(diào)周之時(shí)不忘疏肝 老師認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，競(jìng)爭(zhēng)壓力大，生活節(jié)奏快，因此“七情致病”對(duì)人體臟腑功能及氣血變化的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)古代，這也成為多囊卵巢綜合征發(fā)病的一個(gè)重要的因素。長(zhǎng)期緊張、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏瀉，或暗耗氣血，或橫犯脾土，影響化源，終致血海乏源，從而影響月經(jīng)與生殖［15］。老師時(shí)時(shí)注意疏肝而不傷陰，婦女之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均易暗耗陰血，因此機(jī)體常易處于陰血不足的狀態(tài)，雖說(shuō)青皮、枳實(shí)、木香、荔枝核、烏藥、佛手、香櫞均屬疏肝理氣之類，但均為辛溫之品，辛溫之類雖曰疏肝，但易耗氣傷血，故老師往往棄而不用，選用綠萼梅疏肝解郁而無(wú)傷陰之弊，并喜配生牡蠣入肝經(jīng)而柔肝養(yǎng)陰；對(duì)于郁結(jié)日久，癥見(jiàn)胸悶氣短，偏于血郁者，則配以郁金。肝郁化火老師常常柴胡與黃芩同用，因?yàn)榕R床中肝氣郁結(jié)者往往容易日久郁而化火。柴胡體質(zhì)輕清，主升散，升則升發(fā)清陽(yáng)，散則疏散肝郁。黃芩味苦性寒，主泄降，降則清降肝火，泄則清利濕熱。兩者合用，上通清陽(yáng)，下泄肝火，升清降濁之效明顯。柴胡得黃芩之助，肝氣得疏，肝火得泄，氣血流暢，則月經(jīng)得以順暢。

在立法處方過(guò)程中老師強(qiáng)調(diào)治療多囊卵巢綜合征時(shí)切勿一見(jiàn)閉經(jīng)即不分寒熱虛實(shí)概以理氣活血通之，臨證應(yīng)根據(jù)病癥的特點(diǎn)，虛者補(bǔ)而通之，實(shí)者瀉而通之，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)中有通，攻中有養(yǎng)。用藥時(shí)注意不可過(guò)用辛溫香燥之品，因?yàn)樾翜叵阍镉薪俳騻幹祝词箲?yīng)用也必須配以養(yǎng)血和陰之品，使氣順血和；用補(bǔ)藥應(yīng)使其補(bǔ)而不膩，應(yīng)補(bǔ)中有行，以利氣血化生。通過(guò)運(yùn)用中藥治療本病不僅達(dá)到改善全身癥候的目的，而且還使機(jī)體臟腑陰陽(yáng)氣血平衡以期獲得較高的排卵率和妊娠率。

3 典型案例

孫某某，女，25歲，漢族，已婚，北京朝陽(yáng)區(qū)人，初診時(shí)間：2012年12月28日。主訴：月經(jīng)后錯(cuò)12 年，加重4年，停經(jīng)3個(gè)月?；颊?3 歲初潮，40 d行經(jīng)1次，經(jīng)期3-4 d，量偏少，色暗，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。近4年月經(jīng)后錯(cuò)明顯，2-3個(gè)月行經(jīng)1次，經(jīng)期3-5 d，量色同前，間斷于外院就診，具體診斷不詳，予口服媽富隆1個(gè)月，黃體酮1個(gè)月，有撤退性出血，期間于北京廣安門醫(yī)院間斷服中藥治療，服藥后月經(jīng)可來(lái)潮。前次月經(jīng)是2012年8 月中旬，末次月經(jīng)2012 年9 月底，量少，色紅?？滔掳Y見(jiàn)：帶下量少，色白，無(wú)異味及外陰癢，偶腰酸，無(wú)腹痛，偶有乳脹，急躁易怒，胸悶氣短，口干渴，手心熱，納少，入睡困難，多夢(mèng)，大便每天1次，小便調(diào)。舌嫩暗紅苔白，脈細(xì)略滑。G5P0，人工流產(chǎn)5次。女性激素全套：LH 21.73 mIU／ml，F(xiàn)SH 7.08 mIU／ml，E260.19 pg／ml，PRL 5.62ng／ml，P 0.44 ng／ml，T 78.0 ng／dl。B 超：子宮前位，大小4.7×4.0×2.7cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線居中，單層厚0.4 cm，雙卵巢大小正常，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)卵泡（多于12個(gè)）。左側(cè)最大直徑0.8 cm，右側(cè)最大直徑0.9 cm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛肝旺）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治以補(bǔ)腎疏肝為法，方藥：女貞子、阿膠珠各12 g，川斷、桑寄生、生牡蠣、珍珠母各30 g，菟絲子、首烏藤各15 g，炒梔子、黃芩、郁金、綠萼梅、枳殼各10 g，炙甘草4 g，水煎服，每日1 劑，連服20 劑。

2013年1月20日二診：服藥后，月經(jīng)于2013年1月15 日來(lái)潮，月經(jīng)來(lái)潮前，基礎(chǔ)體溫不典型雙相，納可，二便調(diào)，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅、苔白中心少，脈沉細(xì)。處方：石膏20 g，綠萼梅、炒梔子、茜草炭各10 g，生牡蠣、川斷、桑寄生、珍珠母各30 g，阿膠珠12 g，茯苓、首烏藤各15 g。水煎服，每日1 劑，連服20 劑。

按：患者診斷符合以上特征。患者年齡25歲，自初潮始即出現(xiàn)月經(jīng)后錯(cuò)，加之反復(fù)墮胎屢傷陰血、沖任，導(dǎo)致肝腎不足，陰血虛少，血海不充，后繼乏源，故出現(xiàn)月經(jīng)后錯(cuò)漸至閉經(jīng)。陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)失眠多夢(mèng)；故臨床采用“補(bǔ)腎疏肝”法治療。方中女貞子、川斷、桑寄生、菟絲子補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血；生牡蠣、郁金、綠萼梅疏肝解郁，患者胸悶氣短，選郁金偏走血分而散郁結(jié)；炒梔子、黃芩清泄肝火；加入阿膠珠養(yǎng)陰血而寧心神，首烏藤、珍珠母寧心安神。全方共奏補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。全方守而不走，方中并無(wú)下血通經(jīng)之藥，但補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血，使機(jī)體的陰陽(yáng)、氣血平衡則經(jīng)水自下。但本病病因多端，難圖速效，月水雖下，但仍需進(jìn)一步調(diào)理以期建立正常月經(jīng)周期。