黃維芳，劉麗芳，范洪橋，凌 潔，譚程丹

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（長沙410007）；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科（長沙410007）

中醫(yī)古籍及現(xiàn)代專著對粉刺性乳癰少有記載，明代周文采在《外科集驗(yàn)方·乳癰論》中記載：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽”。因其潰后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，顧伯華在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中首次將其命名為“粉刺性乳癰”。粉刺性乳癰是發(fā)生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的漿細(xì)胞性乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎，其中以肉芽腫性乳腺炎臨床較多見，主要病理特點(diǎn)為非干酪樣壞死性肉芽腫［1］。目前病因尚未明確，根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，本病的發(fā)生可能與自身免疫性疾病、Ⅳ型超敏反應(yīng)、局部感染、泌乳素增高、口服避孕藥、外傷、非雙乳交替母乳喂養(yǎng)等相關(guān)［2-5］。本病好發(fā)于育齡期、既往有哺乳史的女性［6］，尤其是妊娠后的5年內(nèi)常見短期內(nèi)出現(xiàn)的大范圍腫塊，肉芽腫形成，整個(gè)乳腺甚至對側(cè)乳腺的多發(fā)病灶，反復(fù)發(fā)作并伴有局部膿腫、潰后遷延不愈［7］。嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，對廣大女性的身心健康造成巨大影響［8］。

劉麗芳教授，是主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南省著名的中醫(yī)外科學(xué)專家，從醫(yī)30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種乳房疾病。其運(yùn)用消法治療粉刺性乳癰取得了顯著的療效，可大大縮短病程。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將其運(yùn)用“消”法治療粉刺性乳癰經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下。

1 陽氣虧虛，氣血凝滯為主要病機(jī)

《瘍科心得集》云：“陽證形高而腫起，陰證形低而陷下；陽證色紅，陰證色帶滯……陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血?！倍鄞绦匀榘b患者臨床多表現(xiàn)為腫勢平坦，根盤散漫，破潰后血多于膿，腐肉不脫，新肉不生，不知痛癢，瘡口經(jīng)久難斂，亦有腫塊始終不化膿，形成僵塊難消者，導(dǎo)師劉麗芳教授認(rèn)為根據(jù)其臨床表現(xiàn)宜歸屬于陰證瘡瘍范疇。結(jié)合其舌脈像，多舌淡紅，苔白潤，局部皮色暗紅無澤，脈弦而細(xì)，未見熱像，亦多屬陰證也。劉師認(rèn)為本病的發(fā)生與五臟有關(guān)，首先表現(xiàn)為肺脾腎三臟陽氣虧虛，溫煦不足，血液凝滯，津液不化，水濕內(nèi)生，釀痰成飲。痰瘀等有形之邪，阻滯氣機(jī)，凝于乳絡(luò)而發(fā)為粉刺性乳癰。痰瘀郁久化熱，熱釀肉腐成膿，膿成潰后成瘺，日久氣血虧虛，新肌難生，瘡口難斂，而遷延難愈。誠如《外科證治全書·癰疽證治統(tǒng)論》中所言：“癰者，壅也，邪熱壅聚，氣血不宣；其為證也為陽，屬六腑……疽者，沮也，氣血虛寒，陰邪沮逆，其為證也為陰，屬五臟?！狈鄞绦匀榘b病變初期以陽氣虧虛為基礎(chǔ)，以氣滯血瘀痰凝為特點(diǎn)，化膿期以痰瘀郁久化熱為核心，瘺管期以營血內(nèi)敗，氣血虧虛，正虛無力祛邪外泄為病機(jī)。

2 以消為貴，貫穿始終的治則治法

明·陳實(shí)功在《外科正宗》中首次提出了消、托、補(bǔ)三大治法，奠定了消法在瘡瘍初期治療中的基石地位?！锻饪茊⑿分性弧跋邷缫玻瑴缙湫伟Y也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消”，明確了消法的內(nèi)涵。劉師認(rèn)為消法是相對于斂法而言，凡能將有形之癰腫疔癤痰濕結(jié)塊化為無形，都可以稱之為消法。其目的在于消散腫瘍于初起之際，達(dá)到消散于無形，需在臨床中靈活應(yīng)用。從具體施治上講，它也包括八法中的其他治法，表邪者宜解表，里實(shí)者宜通里，濕阻者宜祛濕，熱毒蘊(yùn)結(jié)者宜清熱，寒邪凝結(jié)者宜溫陽通絡(luò)，痰凝堅(jiān)結(jié)者宜化痰軟堅(jiān)，氣滯者宜理氣，血瘀者宜化瘀和營［9］。消法可以使腫瘍在初起時(shí)即達(dá)到消散的效果，即使不能內(nèi)消，亦可移深居淺，轉(zhuǎn)重就輕［10］。粉刺性乳癰不僅在腫塊期表現(xiàn)為疼痛性腫塊，在膿腫期、潰后期也常伴有腫塊，因此劉師認(rèn)為消法可以貫穿使用于粉刺性乳癰的每一個(gè)階段。應(yīng)根據(jù)病程階段，在消法的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用托法、補(bǔ)法，或消托結(jié)合，或消補(bǔ)兼施，或消托補(bǔ)三法同用，隨病情變化而靈活應(yīng)用。

3 陽和通腠，溫補(bǔ)氣血為主的用藥

劉師認(rèn)為粉刺性乳癰按臨床表現(xiàn)分為腫塊、成膿、潰后三期，三期均有腫塊存在，故治療當(dāng)以“消”法貫穿始終。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為本，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。當(dāng)用辛溫以扶陽，故以“溫消”為基本原則，方用陽和湯加減以“陽和通腠，溫補(bǔ)氣血”。《外科證治全生集·癰疽總論》云：“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝……蓋氣以成形，血以華色。故諸疽平塌，不能化毒者，陽和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒自能化解。血虛不能化毒者，尤宜溫補(bǔ)排膿，故當(dāng)潰膿?！标柡蜏蓱?yīng)用于粉刺性乳癰的每一個(gè)階段，腫塊期通腠消散，膿腫期透膿解毒，潰后期溫補(bǔ)排膿，并根據(jù)病情變化靈活使用“托”、“補(bǔ)”二法，以使腠理得開，則紅癰消；白疽得解，則寒立愈。劉師在臨證時(shí)以“溫消”為基礎(chǔ)，結(jié)合局部病變的寒熱虛實(shí)，加減配伍，綜合運(yùn)用清熱解毒、溫陽散寒，活血祛瘀、化痰散結(jié)，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，滋養(yǎng)氣血等法，收效良多。

4 隨證加減

4.1 清熱解毒，溫陽散寒 粉刺性乳癰在膿腫期紅腫熱痛明顯，劉師認(rèn)為此時(shí)的熱象是因臟腑受損，氣機(jī)阻遏，氣血痰瘀郁久化熱而郁火內(nèi)生，此為火郁，是表熱里寒，寒熱夾雜之證。《醫(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！笨梢姟坝簟敝驹蚴菤鈾C(jī)逆亂，導(dǎo)致氣血壅滯不通，郁結(jié)不散，過則為害，其本質(zhì)在于氣之升降出入失常［11］。且郁愈甚，則火愈盛［12］?；鹩舭l(fā)之，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，宣發(fā)郁熱，疏散郁結(jié)，透邪外出。用藥則往往以清熱解毒藥與溫陽散寒藥相伍，取清熱解毒內(nèi)解郁熱，溫陽散寒外散郁閉，解其邪熱增盛之源，正如朱丹溪所言：“凡火熱者，不可驟用寒涼，必兼溫散。”劉師在膿腫期紅腫熱痛明顯，辨證為郁熱者常用清熱解毒藥與溫陽散寒藥相配伍，常用既清且透之柴胡、苦寒清熱之黃芩，辛涼疏透之銀花、連翹，配合味辛能開之肉桂、麻黃，合之則使熱郁得散、寒結(jié)得開、氣機(jī)得宣，郁火得消。

4.2 活血祛瘀，化痰散結(jié) 劉師認(rèn)為“痰”與“瘀”是粉刺性乳癰的重要病理因素，也是其致病因素。痰阻則血滯成瘀，血瘀則痰結(jié)難化，痰瘀之間相互影響，相互轉(zhuǎn)化，最終形成痰瘀互生的惡性循環(huán)。痰瘀的產(chǎn)生因虛而致，而痰瘀的形成又進(jìn)一步妨礙氣血運(yùn)行，耗傷正氣，使臟腑虧損，功能不利，疾病虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈［13］。故活血祛瘀，化痰散結(jié)是治療粉刺性乳癰的重要方法。故劉師在應(yīng)用陽和湯時(shí)，常配伍當(dāng)歸、川芎等辛散溫通之品，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，使氣行則血行；若腫塊堅(jiān)硬難消，則加三棱、莪術(shù)等破血行氣之品以增強(qiáng)祛瘀消結(jié)之效。痰為濕邪，因濕性黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，膠著難解，故起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，或纏綿難愈。故臨證時(shí)劉師常用法半夏、白芥子、海藻、昆布等化痰散結(jié)藥物。關(guān)于白芥子，陳士鐸在《本草新編》中言：“白芥子能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣，消癖化瘧，降息定喘，利竅明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能補(bǔ)能升，助諸補(bǔ)藥，尤善收功?！?/p>

4.3 補(bǔ)養(yǎng)脾胃，滋養(yǎng)氣血 粉刺性乳癰患者破潰后血多于膿，膿液清稀，傷口久久難以愈合，劉師認(rèn)為潰后期營血內(nèi)敗，氣血虧虛，正虛無力祛邪是久病難愈的主要原因。明·張景岳在《景岳全書·外科鈐》中云：“潰而不斂或膿清者，宜大補(bǔ)脾胃氣血為主”，脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺則五臟六腑皆受其惠，脾胃虛弱則五臟六腑皆受其累，因此劉師在遣方用藥時(shí)特別注重調(diào)補(bǔ)后天，顧護(hù)胃氣。劉師在潰后期常用當(dāng)歸、熟地、白芍補(bǔ)血益精，用黃芪、白術(shù)、茯苓，既能健脾益氣，又能燥濕利水。膿為氣血所化生，而脾胃又是氣血化生之源，故補(bǔ)養(yǎng)脾胃，滋養(yǎng)氣血，恢復(fù)元?dú)?，不僅可以使毒邪移深居淺，助其成膿，還可以使擴(kuò)散的病灶局限，邪盛者不至于膿毒旁竄深潰，從而使患者的瘡面早日愈合［14］。

5 典型病案

患者劉 某，女，32 歲，2019 年3 月6 日 初 診。主訴：左乳腫痛3周?；颊?周前無明顯誘因突發(fā)左乳疼痛，繼而發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，局部皮膚暗紅，皮溫稍高，約鵪鶉蛋大小，未予重視，后腫塊逐漸增大至雞蛋大小，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乳腺炎”，予以頭孢西丁抗感染治療后疼痛好轉(zhuǎn)，腫塊較前縮小，停藥后腫塊再次增大，遂來我院求診。刻下癥見：左乳腫塊，無明顯疼痛，飲食、睡眠正常，大小便正常。查體：左乳頭內(nèi)陷，左乳下象限3-6點(diǎn)位可捫及腫塊約8 cm×6 cm 大小，質(zhì)韌，邊界欠清，稍有壓痛，局部皮色不紅，舌淡紅，苔白潤，脈弦。予以完善乳腺彩超：左乳不均質(zhì)低回聲區(qū)，考慮乳腺炎癥性病變，其他不除外，BI-RADS分類4a類。穿刺活檢：鏡下見較多中性粒細(xì)胞浸潤，有肉芽腫形成，考慮肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，西醫(yī)診斷：左乳肉芽腫性乳腺炎。劉教授辨證為陽虛寒凝，痰瘀互結(jié)證，方用陽和湯加減：鹿角霜、熟地、蒲公英、白芥子、浙貝母、玄參、柴胡、香附、三棱、莪術(shù)、絲瓜絡(luò)、皂角刺各10 g，麻黃5 g，肉桂3 g，甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑。外治予陽和膏（院內(nèi)制劑）外貼以溫陽活血、軟堅(jiān)散結(jié)。

二診，左乳腫塊較前變軟，大小無明顯變化，腫塊中央有波動(dòng)感，范圍約2 cm×1 cm 大小。前方加干姜、制附子各10 g，繼服7劑。外治繼續(xù)陽和膏外貼。

三診：左乳腫塊較前變軟，局部紅腫疼痛明顯。查體：左乳3-5點(diǎn)位可捫及腫塊約7 cm×5 cm 大小，腫塊4點(diǎn)位壓之有波動(dòng)感，范圍約5 cm×3 cm 大小，壓痛明顯，局部皮薄光亮，皮色暗紅，皮溫稍高，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。內(nèi)治以前方去肉桂、制附子、干姜，加金銀花、連翹、黃芩各10 g，繼服14劑。外治予以局麻下行左乳膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中用刮匙充分探通散在膿腔，排空膿液，放置引流條引流，礬冰納米乳（院內(nèi)制劑，由白礬、冰片組成，具有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、生肌斂瘡之功，治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效較好［15］）紗布濕敷，墊棉法加壓包扎，定期換藥。

四診：左乳腫塊較前明顯縮小，局部無明顯疼痛。查體：左乳3-5點(diǎn)位可捫及腫塊約5 cm×3 cm 大小，質(zhì)韌略軟，無明顯壓痛。4點(diǎn)位引流口未完全愈合，擠壓無明顯膿液流出，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。內(nèi)治以前方去金銀花、連翹、麻黃，加黃芪15 g，茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎各10 g，繼服14劑。外治予以九華膏局部換藥，祛腐生肌。

五診：左乳腫塊繼續(xù)縮小，無明顯寒熱疼痛，引流口已愈合。前方加醋鱉甲、生牡蠣各15g，繼服28劑。1個(gè)月后左乳腫塊完全消退，乳房外觀保持良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：此例患者首診時(shí)局部腫塊，欲消不消、欲膿不膿，形成僵塊，此為陰證。“邪之所湊，其氣必虛”，陽氣虧虛，運(yùn)化、推動(dòng)失職，氣滯血瘀痰凝，膠結(jié)難解，故腫塊難潰難消。故用陽和湯加減散寒通腠，轉(zhuǎn)陰為陽，促進(jìn)腫塊化膿，溫陽補(bǔ)血，使血得氣則不滯，得溫則不凝，血旺則氣自生。二診腫塊小范圍化膿，加附子、干姜，補(bǔ)火助陽，逐寒濕之邪，加速腫塊化膿，祝味菊有言：“附子為陰疽必用之藥。”三診局部紅腫疼痛明顯，膿已成熟，郁熱已成，去大辛大熱之附子、干姜、肉桂，加金銀花、連翹、黃芩，與麻黃、鹿角霜相伍，苦寒內(nèi)解郁熱，辛溫外散郁閉。膿未潰者內(nèi)治為主，膿已潰者外治為主，此時(shí)外治以膿腫切開引流，使膿有出路，毒隨膿泄，術(shù)中注意用彎鉗探通散在小膿腔，排空膿液，通暢引流，配合礬冰納米乳紗布濕敷，清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、生肌斂瘡，墊棉法加壓包扎使空腔閉合，加速傷口愈合。四診潰后加黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶助正氣，促進(jìn)祛腐生肌、拔毒收口，外治予以九華膏換藥去腐生肌收口。

6 小 結(jié)

粉刺性乳癰臨床多局部紅熱不甚，難腐難潰，辨證多屬于陰證瘡瘍范疇。因陽氣虧虛，溫煦不足，水濕內(nèi)生，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)，凝于乳絡(luò)而發(fā)為此病。治療上以溫消貫穿始終，結(jié)合運(yùn)用托、補(bǔ)二法，結(jié)合局部病變的寒熱虛實(shí)，加減配伍，綜合運(yùn)用清熱解毒、溫陽散寒，活血祛瘀、化痰散結(jié)，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，滋養(yǎng)氣血等法，收效良多。劉師認(rèn)為，亦有患者初起紅熱俱甚，隨即化膿破潰，潰后易斂，辨證當(dāng)屬陽證瘡瘍范疇，治療當(dāng)以清消為主，臨證須仔細(xì)辨別，不可一而概之。