董玉珍 劉艷霞 趙斌 吳大鵬

（河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，衛(wèi)輝453100）

中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨中下段骨不連的臨床觀察

董玉珍 劉艷霞 趙斌 吳大鵬

（河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，衛(wèi)輝453100）

目的觀察自體髂骨血管化植骨聯(lián)合鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)、術(shù)后結(jié)合中藥治療脛骨中下段骨不連，分析其臨床療效。方法本組16例病人均確診為脛骨中下段骨不連，采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨血管化植骨術(shù)治療，術(shù)后中藥治療3～6月。結(jié)果本組患者隨訪8～42個月（平均25個月），骨不連均愈合，無感染及內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生，關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論LCP內(nèi)固定加自體髂骨血管化植骨、術(shù)后結(jié)合中藥治療脛骨中下段骨不連是理想的方法，臨床療效可靠。

中西醫(yī)結(jié)合療法；脛骨中下段；自體髂骨植骨；血管化；骨不連；鎖定加壓鋼板

骨不連缺損多見于開放性外傷、對位差、固定不牢靠等，是骨折治療中較棘手的情況。脛骨中下段1/3幾乎無肌肉附著，獲得的血循環(huán)較少，且多見開放性損傷，容易發(fā)生骨缺損、延遲愈合和骨不連。2007年1月至2011年1月，我科對脛骨中下段骨不連患者16例，均使用AO鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨血管化植骨術(shù)、術(shù)后結(jié)合中藥治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男11例，女5例；年齡20～59歲，平均38.5歲。其中初發(fā)閉合性骨折3例，開放性骨折13例。初次治療采用外固定架固定5例，普通加壓鋼板固定6例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定3例，2例未行內(nèi)固定手術(shù)。骨折術(shù)后7～12個月均經(jīng)臨床和X線證實診斷為骨不連。

1.2 方法麻醉方法采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用常規(guī)脛前入路，于脛骨內(nèi)側(cè)皮下找到隱動脈分支（其外徑約0.8～1.0mm），縱向游離4～5cm備用。清理骨折斷端后，將所取血管束不切斷置于骨折兩斷端中央，兩斷端稍作修整，防止血管束受壓。根據(jù)骨缺損長度，取合適長度自體髂骨塊，中央縱行剖開，將所取骨塊置于骨折端之間，包繞移植的血管束，經(jīng)內(nèi)踝骨膜外插入LCP，將髂骨與隱動脈分支牢固于骨缺損處。術(shù)中透視調(diào)整LCP位置及骨折端復(fù)位情況。骨折斷端對位對線滿意后采用鎖定螺釘固定，骨折線兩側(cè)至少3枚鎖定螺釘，其中至少有1枚雙皮質(zhì)螺釘，然后取足量自體髂骨皮質(zhì)松質(zhì)骨條和純粹松質(zhì)骨植于骨折周圍，放置引流管引流，分層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染支持治療，12～14d傷口拆線。

1.3 中醫(yī)治療術(shù)后即給予獨一味、紅花、仙靈骨葆等活血藥促進循環(huán)、骨愈合，中藥治療3～6個月。傷口愈合后在不過敏情況下給予外用促進骨折愈合膏藥（千山活血膏）10～30d治療。臥床早期活動踝、膝關(guān)節(jié)，同時行骨傷治療儀及針灸電刺激康復(fù)促進血循環(huán)治療。術(shù)后第1、3、6、9、12月門診攝X線片復(fù)查骨折斷端骨痂生長情況，骨痂生長良好6周后允許扶拐部分負(fù)重（＜20kg），根據(jù)臨床和X線檢查情況逐步增加負(fù)重。

2 結(jié)果

本組16例患者獲8～42個月（平均25個月）隨訪，傷口均一期愈合拆線。手術(shù)后經(jīng)臨床和X線檢查，骨愈合時間為9～26個月，平均16個月，骨不連病人均獲治愈，與正常骨折愈合差別不大。均無傷口感染、內(nèi)固定松動、斷裂。膝踝關(guān)節(jié)功能評價：優(yōu)12例，良3例，差1例，優(yōu)良率達到93.8%。

3 討論

脛骨中下段骨折時營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)骨折端的血循環(huán)顯著減少，影響骨折愈合，而且脛骨下段皮膚菲薄，尤其開放性骨折軟組織挫傷嚴(yán)重，發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連的幾率非常高。文獻報道脛骨開放性骨折發(fā)生骨不連的概率是閉合性骨折的5.7倍[1]。本組病例中開放性骨折引起的骨不連占總例數(shù)的80%。周圍軟組織及骨折區(qū)域血運的破壞是造成脛骨遠(yuǎn)端骨不連的主要原因。

骨折愈合是一個極其復(fù)雜的生物學(xué)過程，受全身各方面很多因素的影響和制約，其中骨折段端的血液供應(yīng)和骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定性是最重要的因素。因此，在骨不連手術(shù)治療的整個過程中，必須注意對骨折片血循環(huán)的保護和維持，盡可能減少軟組織的剝離和損傷[2]。脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘雖軟組織損傷、剝離少，固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)，但脛骨中下段骨不連可鎖定固定部分少，穩(wěn)定性不足，不適合行髓內(nèi)釘固定[3]。LCP的穩(wěn)定不依靠任何預(yù)應(yīng)力和摩擦力，而是依賴于鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體，形成一種內(nèi)支架固定機制，穩(wěn)定可靠[4-5]。我們應(yīng)用LCP治療脛骨中下段骨不連16例均治愈。術(shù)中應(yīng)注意微創(chuàng)技術(shù)，減少骨不連區(qū)域血供的破壞；不允許螺絲釘成角度擰入。

骨不連植骨不僅可以通過周圍松質(zhì)骨誘導(dǎo)和促進段端骨再生，而且可以填補骨段的缺損，將血管束植入骨缺損處促進成骨的作用機制是靠植入血管與骨缺損處的血腫機化形成毛細(xì)血管網(wǎng)，以新的循環(huán)路徑促進骨再生。自體骨移植增加血運后具有成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的優(yōu)點，是非常必要的[6]。本組患者均采用自體髂骨血管化植骨術(shù)，局部骨膜生發(fā)層的成骨細(xì)胞前體及隨血循環(huán)到達的其它骨祖細(xì)胞，在骨折區(qū)信號因子刺激下開始向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，分泌骨基質(zhì)并形成骨化組織。在此修復(fù)過程的前期，即可出現(xiàn)損傷區(qū)毛細(xì)血管增生、長入，使局部處于微循環(huán)增強狀態(tài)。

術(shù)后給予獨一味、紅花及外用膏藥等中藥可以活血，促進血循環(huán)、提高骨形態(tài)發(fā)生蛋白、促進骨基質(zhì)鈣鹽沉積，不僅誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性形成新骨，而且鈣鹽沉積加速骨痂的形成和修復(fù)，從而促進骨不連骨痂形成并提高骨痂質(zhì)量[7]。骨傷治療儀及針灸電刺激康復(fù)治療能增加骨折斷端的血循環(huán)。因此，中西醫(yī)治療促進循環(huán)加鎖定加壓鋼板堅強內(nèi)固定治療脛骨中下段骨不連臨床療效可靠，有非常重要的應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.097

1672-2779（2012）-08-0142-02

：梁秋冬

2012-02-20）