楊 艷,李 萌,梁華茂,吳 郁,郭紅燕,韓勁松,張 坤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100191)

陰道斷端裂開是全子宮切除術(shù)后一種罕見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為急性腹痛，伴陰道流血、流液，甚至腹腔臟器脫出,快速識(shí)別及手術(shù)修復(fù)是成功處理的關(guān)鍵。目前陰道斷端裂開確切的危險(xiǎn)因素仍不清楚，對(duì)于如何管理及預(yù)防該并發(fā)癥尚無(wú)共識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素、癥狀、觸發(fā)事件及處理措施進(jìn)行分析總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討，以期為臨床中避免全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開提供參考。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2009年至2021年北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的行全子宮切除術(shù)或次廣泛/廣泛性子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的患者共18例，發(fā)病率為0.2%(18/8929)。排除僅有陰道斷端滲血、感染，無(wú)陰道斷端裂開者。收集患者的臨床資料，包括手術(shù)指征、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI),有無(wú)糖尿病、慢性咳嗽、便秘,前次手術(shù)情況(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、陰道殘端縫合方式、術(shù)后輔助治療)，陰道斷端裂開情況(術(shù)后性交時(shí)間、發(fā)病間隔時(shí)間、誘發(fā)因素、癥狀、陰道裂開長(zhǎng)度、有無(wú)伴發(fā)其他情況,如陰道感染等)、修復(fù)方式、切除組織、修復(fù)術(shù)后隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 18例全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的年齡35～60歲，平均(47.1±7.5)歲；BMI 18.2～24.6kg/m2，平均(21.4±2.0)kg/m2。1例患者合并糖尿病，2例術(shù)前中度貧血。術(shù)后1例患者存在慢性咳嗽，3例長(zhǎng)期慢性便秘，1例大量腹水。

2.2 前次手術(shù)情況 18例患者前次手術(shù)指征包括婦科惡性腫瘤(77.8%，14/18)、尿路上皮癌(5.6%，1/18)、婦科良性疾病(11.1%，2/18)和癌前病變(5.6%，1/18)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)者占83.3%(15/18)，開腹手術(shù)者占16.7%(3/18)。全子宮切除術(shù)及次廣泛/廣泛性子宮切除術(shù)手術(shù)方式均為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。開腹子宮切除術(shù)中使用電刀切斷或剪刀環(huán)切陰道穹窿，0號(hào)或1號(hào)微喬線連續(xù)縫合陰道斷端2層；腹腔鏡術(shù)者使用單極電鉤以電凝模式或部分術(shù)者應(yīng)用超聲刀環(huán)切陰道穹窿，0號(hào)微喬線連續(xù)縫合陰道斷端2層?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間(220.0±96.0)min，平均術(shù)中出血(100.6±103.0)mL，首次手術(shù)住院時(shí)間4～26天，中位數(shù)7.5天。術(shù)后輔助治療者占55.6%(10/18)，其中放療22.2%(4/18)，化療27.8%(5/18)，放化療5.6%(1/18)。術(shù)后性生活開始時(shí)間60～195d，平均(117.3±50.2)d，見表1。

表1 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的一般情況及前次手術(shù)情況

2.3 陰道斷端裂開誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后 陰道斷端裂開距前次手術(shù)間隔37～2183d，中位發(fā)病時(shí)間128.5d。就診時(shí)間為裂開發(fā)生后1～168h，中位就診時(shí)間9.5h。誘發(fā)因素包括性生活8例(其中1例為應(yīng)用陰道模具，1例為性生活后排便后發(fā)生)、經(jīng)陰道超聲檢查3例、排便困難3例、無(wú)明確誘因者4例。18例患者的癥狀：腹痛5例，自覺陰道脫出腫物4例，陰道排液、出血9例，其中1例陰道大量出血伴失血性休克。查體：陰道斷端全長(zhǎng)裂開者9例，部分裂開9例。大網(wǎng)膜脫出者5例，腸管脫出者7例。所有患者中，11例經(jīng)陰道修復(fù)，5例經(jīng)腹腔鏡修復(fù)，1例腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道修復(fù)，1例開腹修復(fù)。其中4例同時(shí)行部分大網(wǎng)膜切除，所有病例未行腸管切除。術(shù)后給予抗炎治療，平均住院(4.1±2.1)d，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，2個(gè)月復(fù)查陰道斷端愈合良好，見表2。所有病例自陰道斷端修復(fù)術(shù)后隨訪至2022年4月11日，病例4在陰道斷端修復(fù)術(shù)后77天因同房后陰道排液，陰道斷端局部愈合不良收入院抗炎治療好轉(zhuǎn)后出院；病例8修復(fù)術(shù)后查體持續(xù)發(fā)現(xiàn)陰道頂端愈合欠佳呈膜狀，擬近期再次行修復(fù)手術(shù)。其他16例患者陰道斷端修復(fù)術(shù)后均無(wú)斷端滲液、感染、愈合不良及二次修復(fù)手術(shù)，查體陰道斷端愈合良好。

表2 全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及處理

3 討 論

全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開是罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對(duì)患者心理及生理均產(chǎn)生較大影響。全子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道斷端裂開的發(fā)生率由于受發(fā)表偏倚的影響，確切數(shù)值難以明確，據(jù)目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，約為0.14%～4.1%[1-2]。目前極少數(shù)研究認(rèn)為，腹腔鏡或機(jī)器人輔助的全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開發(fā)生率較低，分別為0.2%和0.032%[3-4]。而更多報(bào)道機(jī)器人輔助和腹腔鏡全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生率較高，約1%～4.1%[2,5]。2021年的一篇meta分析顯示，腹腔鏡術(shù)后陰道斷端裂開發(fā)生率為0.64%～1.35%，機(jī)器人為1.64%，然而該文獻(xiàn)納入的研究對(duì)象均為因良性病變切除子宮的患者[6]。Hur等發(fā)現(xiàn)，陰道斷端裂開的發(fā)生率自2000至2006年由0%增加至0.7%，認(rèn)為陰道斷端裂開的增加與微創(chuàng)手術(shù)的增加相關(guān)[1]。有數(shù)據(jù)顯示，與經(jīng)陰、經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后陰道斷端裂開的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為21及53.2[5]。而國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡術(shù)后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較開腹高9.598倍[7]。本研究統(tǒng)計(jì)12年期間本院全子宮切除術(shù)后或次廣泛/廣泛性子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的總體發(fā)生率為0.2%(18/8929)，腹腔鏡占83.33%，經(jīng)腹占16.67%，與上述觀點(diǎn)一致。但考慮本研究中部分術(shù)后陰道斷端裂開患者可能于外院就診及治療，因此總體發(fā)生率實(shí)際上可能略高于0.2%。

關(guān)于陰道斷端裂開距前次手術(shù)時(shí)間，有報(bào)道最早發(fā)生在術(shù)后3天[8]，亦有報(bào)道發(fā)生在術(shù)后30年[9]，平均為6.1周～1.6年(自2周到5.4年)，但確切時(shí)間尚無(wú)定論。本文中最早發(fā)生時(shí)間為術(shù)后37天，最晚者為術(shù)后6年。較早發(fā)生者可能與術(shù)后斷端出血、感染、貧血、慢性咳嗽、便秘、損傷、盆腔內(nèi)積液等有關(guān)，較晚發(fā)生者原因相對(duì)較為復(fù)雜。本研究中術(shù)后6年發(fā)生者術(shù)前診斷宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌Ib3期，病灶5cm×4.5cm×3.5cm，術(shù)后行盆腔外同步放化療，術(shù)后6年性交后發(fā)生陰道斷端裂開。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的前次手術(shù)情況是研究關(guān)注的重點(diǎn)，包括手術(shù)方式、縫合方式、使用不同能量器械、縫線等細(xì)節(jié)研究。(1)陰道斷端的切開方式。Taskin等對(duì)199例經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助子宮切除術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在陰道斷端切開方式上，陰道斷端裂開的發(fā)生率在單極電凝組與單極電切組之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1% vs 0%，P=0.995)[10]。(2)陰道斷端的止血方式。腹腔鏡下陰道斷端出血，大多數(shù)情況下采取雙極電凝止血。反復(fù)電凝可造成斷端組織壞死，焦痂形成，不利于切口的愈合。因此建議，對(duì)陰道斷端較大的出血點(diǎn)和彌漫性出血應(yīng)避免反復(fù)電凝，采用縫合方式止血更為合適。(3)陰道斷端縫合方式。有研究顯示，腹腔鏡術(shù)中，經(jīng)陰道斷端縫合與經(jīng)腹腔鏡縫合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.81% vs 0.35%，P=0.41)[11]。另一項(xiàng)研究中，雙層縫合陰道斷端與間斷8字縫合比較，其臨床結(jié)局包括陰道血性分泌物、陰道流血、切口疝形成、陰道斷端裂開均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。與其他縫合方式相比，采用雙向倒刺線縫合陰道斷端可顯著降低陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.008)[13]。然而，該項(xiàng)研究是應(yīng)用雙向倒刺線縫合陰道斷端1年內(nèi)陰道斷端愈合情況的回顧性分析，可能與學(xué)習(xí)使用該種新型縫合材料和技術(shù)時(shí)，更注重正常組織的充分貼合，進(jìn)而導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果的產(chǎn)生相關(guān)。此外，研究提示，是否縫合關(guān)閉腹膜、有無(wú)盆腔粘連等與腹腔鏡全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[14]?？傊?，目前對(duì)于陰道斷端切開模式、縫合方式、縫線選擇及相關(guān)細(xì)節(jié)方面多為meta分析及個(gè)案總結(jié)[6,15]，可能存在發(fā)表偏倚，缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。

陰道斷端裂開源于陰道切口愈合不良。理論上講，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中出血越多越影響術(shù)后陰道斷端愈合，增加斷端裂開風(fēng)險(xiǎn)，然而國(guó)外研究并未證實(shí)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后陰道斷端并發(fā)癥相關(guān)[12]。王家鶴等[7]研究表明，陰道斷端裂開組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.027)，而術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.537)。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病、吸煙和中重度盆腔粘連均顯著增加全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(P=0.004，P<0.001，P=0.012)[12]，但亦有不同觀點(diǎn)[5]。本文中發(fā)生陰道斷端裂開的患者中17例未合并糖尿病。此外，陰道萎縮、切口愈合不良相關(guān)因素(惡性腫瘤、類固醇使用、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性咳嗽、便秘導(dǎo)致腹壓增加等)均可導(dǎo)致術(shù)后陰道斷端感染及血腫，進(jìn)而增加陰道斷端裂開的風(fēng)險(xiǎn)[16]。相反，據(jù)報(bào)道，年齡和BMI增加對(duì)陰道斷端裂開的發(fā)生為保護(hù)因素[11]。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為，年齡對(duì)術(shù)后陰道斷端裂開發(fā)生無(wú)影響[7]，這亦不除外與年齡大的患者性生活較少等因素有關(guān)。

惡性腫瘤是陰道斷端裂開的危險(xiǎn)因素。本文中77.8%(14/18)陰道斷端裂開患者為婦科惡性腫瘤患者，這與Fuchs Weizman等的研究結(jié)果一致[17]，可能與惡性腫瘤患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、淋巴結(jié)清掃后淋巴漏造成盆腔積液進(jìn)而影響陰道斷端愈合相關(guān)。術(shù)后輔助治療如放療、化療是影響切口愈合的危險(xiǎn)因素[17]，本研究中術(shù)后需輔助治療者占55.6%，亦支持這一點(diǎn)。

性生活被認(rèn)為是導(dǎo)致陰道斷端裂開的最常見的直接誘發(fā)因素。研究表明，在年輕患者中，性交是陰道斷端完全愈合前導(dǎo)致陰道斷端裂開的主要誘發(fā)事件[4]。發(fā)生陰道斷端裂開的患者中75%為性行為誘發(fā)(3/4)，分別發(fā)生在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后96d、103d、47d[14]。分析可能與性生活對(duì)陰道斷端的持續(xù)暴力沖擊及破壞陰道微生態(tài)相關(guān)。本文中性生活后發(fā)生陰道斷端裂開者8例，首次性生活時(shí)間為術(shù)后60～195d。目前尚無(wú)證據(jù)表明術(shù)后多久性生活較為安全，我院一般建議術(shù)后2個(gè)月，但會(huì)根據(jù)術(shù)后復(fù)查陰道斷端愈合情況酌情調(diào)整。另外，排便也是導(dǎo)致陰道斷端裂開的誘因之一，Hada等報(bào)道性生活后排便發(fā)生陰道斷端裂開1例[14]。本研究中陰道斷端裂開患者中，1例性生活后排便誘發(fā)，3例排便后誘發(fā)，考慮可能與術(shù)后便秘腹壓增加導(dǎo)致陰道斷端裂開相關(guān)。需注意的是，術(shù)后陰道超聲檢查亦為陰道斷端裂開的危險(xiǎn)因素。本文中陰式超聲檢查后發(fā)生陰道斷端裂開患者3例，分別發(fā)生在術(shù)后133d、97d、444d。趙雪松等[18]報(bào)道,6例全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開者，其中3例發(fā)生在陰式超聲檢查后。王家鶴等[7]報(bào)道，21例全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者中,2例發(fā)生在陰式超聲檢查后，且并非在陰道斷端愈合初期。提示檢查者需注意檢查力度,避免使愈合不良或假性愈合的陰道斷端裂開。

陰道斷端裂開的臨床癥狀不同，腹痛或盆腔痛為58%～100%，陰道出血或流液為33%～90%[19]，伴隨腹腔內(nèi)容物脫出為35%～70%[19-20]，也有極少數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，僅在常規(guī)術(shù)后復(fù)查中得以診斷。本文中大部分患者均有陰道出血、流液和伴有臟器脫出，僅4例患者單純表現(xiàn)為臟器脫出，而無(wú)明顯腹痛，占22.22%。陰道斷端裂開患者大部分腹腔脫出臟器為腸管及大網(wǎng)膜，嚴(yán)重者發(fā)生腸嵌頓、腸壞死、腹腔感染等，甚至危及患者生命。本研究中腸嵌頓、腸脫出者7例，術(shù)中經(jīng)充分評(píng)估還納腸管，無(wú)1例患者行腸管切除，術(shù)后隨訪患者均未發(fā)生腸壞死、腹腔感染等并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,11]。腸管脫出、嵌頓一般推薦開腹聯(lián)合經(jīng)陰式手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，目的是進(jìn)一步檢測(cè)腸管受損情況，降低再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究陰道斷端裂開患者中，1例因腸嵌頓，行開腹探查及腸管還納；1例因腸管脫出兩段，每段8～10cm，為進(jìn)一步評(píng)估其他腸管情況行腹腔鏡探查；另1例行腹腔鏡探查同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管；其他4例腸管脫出患者均行經(jīng)陰手術(shù)。

目前，關(guān)于陰道斷端裂開后理想的修復(fù)方式尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。通過(guò)綜合不同類型的文獻(xiàn)報(bào)道，51%經(jīng)陰式進(jìn)行縫合，32%經(jīng)腹，2%經(jīng)腹腔鏡，10%經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰或經(jīng)腹腔鏡[19]。本文中27.8%經(jīng)腹腔鏡修復(fù)，61.1%經(jīng)陰道修復(fù)，5.6%開腹修復(fù),5.6%腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道修復(fù)陰道斷端。研究表明，陰道斷端裂開的患者中約4%(3/73)經(jīng)歷再次裂開及再次修復(fù)[19]。本文截止隨訪，有2例修復(fù)術(shù)后陰道斷端愈合不良，1例行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，另1例擬行二次修復(fù)，但無(wú)患者經(jīng)歷二次裂開。

綜上所述，本研究總結(jié)了全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的危險(xiǎn)因素、癥狀、誘發(fā)因素及處理措施。為降低此項(xiàng)并發(fā)癥，需以預(yù)防為主，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，提高腹腔鏡手術(shù)技能,避免過(guò)早性生活。對(duì)有高危因素者，應(yīng)盡量避免經(jīng)陰道超聲檢查，減少醫(yī)源性陰道斷端裂開的發(fā)生。