白 蓉，趙 瑜，王艷艷

0 引言

淚小管斷裂是常見的眼外傷之一，其中下淚小管斷裂最為常見。淚小管吻合手術是治療淚小管斷裂的有效方法，如未能將斷裂的淚小管進行Ⅰ期吻合，會造成患者溢淚，影響日常生活，甚至會導致畸形影響外觀。尋找淚小管鼻側斷端是淚小管吻合手術成功的關鍵，淚小管斷端的尋找難易程度取決于患者的損傷程度以及手術者的臨床經驗。由于淚小管斷裂多見于眼科急診患者，眼科急診醫(yī)師多由年輕醫(yī)師承擔，臨床經驗相對不足，在某些復雜條件下，尋找淚小管斷端是比較困難，術中需要花費較長時間尋找斷端，甚至因不能找到斷端而導致手術失敗。本方法通過置入淚道引流管填塞鼻淚管，再注入黏彈劑，尋找淚小管斷端，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象對2017-03/2021-07在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科就診的術中不易尋找斷端的單根淚小管斷裂患者13例13眼采用鼻淚管填塞聯(lián)合黏彈劑注入尋找斷端。其中女4例，男9例，年齡21～67(平均40.46±13.78)歲。致傷原因：車禍傷8例、異物擊傷3例、摔傷2例。納入標準：患者術前診斷單根淚小管斷裂，另一根淚小管無損傷，沖洗通暢。經鼻內鏡檢查，鼻腔狀況良好，無明顯鼻中隔偏曲，無鼻腔炎癥等鼻腔異常；患者無全身性疾病，能耐受淚道插管手術者。排除標準：上下淚小管均斷裂，淚囊及鼻淚管損傷，骨性鼻淚管結構破壞，全身性疾病或嚴重的外傷不能耐受淚道插管手術者。術中使用目前已報道的尋找鼻側斷端的方法且尋找斷端的時間超過30min者，我們將其定義為淚小管鼻側斷端不易尋找的復雜淚小管斷裂患者。本研究患者及其家屬均知情同意，且已通過我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1手術準備鹽酸奧布卡因與呋嘛滴鼻液等比例混勻，無菌棉簽浸潤后填塞傷側下鼻道。常規(guī)消毒鋪巾，清洗去除裂傷部位殘留異物，2%利多卡因與1∶1000的腎上腺素混合液行篩前神經、滑車下神經及眶下神經阻滯麻醉。

清·顧炎武《亭林詩文集》卷之四《子德李子聞余在難特走燕中告急諸友人復馳至 濟南省視于其行也作詩贈之》：“將伯呼朝士，同人召友生?！?/p>

1.2.2手術方法以下淚小管斷裂為例(圖1A)。擴張上淚點，將RS淚道引流管自上淚點插入探針至下鼻道，拔除探針，將RS管的膨大末端留置于鼻淚管處，顯微鏡下充分暴露下瞼傷口，自上淚點RS硅膠管間隙插入黏彈劑針頭，向淚總管注入黏彈劑，同時觀察傷口鼻側，黏彈劑溢出部位即為鼻側斷端。此時黏彈劑堆積于淚小管斷端，呈喇叭口狀，內壁光滑，色澤略淺于周圍組織的管狀結構，并沖洗生理鹽水證實。將RS管另一端自下淚點、淚小管顳側斷端、鼻側斷端插入鼻腔，拔除探針(圖1B)。以6-0可吸收縫線水平褥式對位縫合淚小管兩斷端的前壁、后壁、上壁管周組織各1針，縫合肌層，以7-0尼龍縫線間斷對位縫合皮膚，瞼緣處褥式縫合(圖1C、D)。

1.2.3術后處理與隨訪術后局部使用抗生素預防感染，術后1wk拆除皮膚縫線，術后2wk拆除瞼緣縫線，RS硅膠管留置3mo后拔管。拔管后行淚道沖洗，開始1wk 1次連續(xù)沖洗4次，以后2wk 1次連續(xù)沖洗2次。隨訪記錄時間分別為拔管后2wk，1、3、6mo。觀察淚道是否通暢、是否溢淚、眼瞼形態(tài)、淚點情況及相關不良反應。

1.2.4手術效果判定根據(jù)患者術后淚道沖洗、淚液引流情況及患者臨床癥狀，將手術效果分為治愈、顯效和無效。治愈：拔管后無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，淚點位置形態(tài)良好。顯效：拔管后有輕度溢淚癥狀，淚道沖洗通而不暢，淚小管狹窄有一定阻力和(或)淚點撕裂。無效：拔管后有明顯溢淚癥狀，淚道沖洗不通和(或)淚點未復位。總有效率=治愈率+顯效率。

2 結果

2.1斷端尋找情況所有不易尋找斷端的患者，在另一淚小管置入RS淚道引流管后，同時在淚小管注入黏彈劑后，在顯微鏡下可見凝膠自鼻側斷端溢出，通過透明的凝膠可以觀察到灰白色呈喇叭口狀的淚小管鼻側斷端，并成功置入淚道引流管，吻合淚小管斷端(圖1)。斷端尋找成功率為100%。

2.2臨床療效患者13例均置管3mo后拔管，隨訪6mo。其中治愈9眼，顯效3眼，無效1眼。治愈率69%，總有效率92%。13眼中有2眼發(fā)生淚點撕裂，淚點撕裂程度較輕，患者有輕度溢淚。1眼淚點肉芽增生，給予祛除肉芽，患者無溢淚癥狀。1眼淚點輕度外翻，其外翻原因是眼瞼瘢痕收縮，患者溢淚癥狀明顯。

3 討論

淚小管斷裂是臨床上較為常見的眼外傷之一，約有16%的眼瞼外傷伴有淚小管斷裂，尋找鼻側斷端是淚小管吻合手術成功的關鍵[1]。目前文獻報道的尋找淚小管鼻側斷端的方法主要有以下幾種：(1)裂隙燈顯微鏡下尋找法：直接在裂隙燈下查見斷裂的淚小管[2]，但是這只針對斷裂位置靠近淚點的位置表淺的斷裂[3]。(2)顯微鏡下直視法：該方法在臨床上使用較多[4-6]，根據(jù)淚小管的解剖行徑尋找，近年來有研究者對其進行量化。通過測量淚點到鼻側斷端距離量化尋找淚小管鼻側斷端[7]。許娜[8]通過總結認為：如淚點到鼻側斷端長度>6mm，其鼻側斷端靠近淚囊，應沿著深處靠近淚囊筋膜找斷端。如淚點到鼻側斷端長度<4mm，其鼻側斷端靠近淚點，應沿結膜找鼻側斷端。如淚點到鼻側斷端長度介于4～6mm，則在這兩者中間尋找淚小管鼻側斷端；淚阜和內眥韌帶可以作為定位參照。李開明等研究表明淚阜在外傷中損傷的可能性較小，不伴有組織缺損的下淚小管斷裂，其近側斷端大多位于淚阜下方1～2mm以內，鼻側2mm以內[7,9]。梁娜等[10]將鼻側分為淚阜區(qū)和內眥韌帶區(qū)，根據(jù)不同的分區(qū)，有不同的尋找技巧。(3)上淚點注入法：注入空氣、生理鹽水、亞甲藍、乳酸、黏彈劑、妥布霉素地塞米松眼膏等[11-14]。對于直視下不能發(fā)現(xiàn)斷端的，臨床醫(yī)師多采用此類方法尋找斷端。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者，由于鼻淚管較為通暢，創(chuàng)面復雜，淚小管鼻側斷端閉合緊密，注入上述用于定位的物質會直接進入鼻腔，不會出現(xiàn)斷端溢出，導致斷端不能被發(fā)現(xiàn)。(4)逆行尋找法：有報道采用切開淚囊通過淚總管開口逆行尋找斷端，該方法破壞淚囊的完整且增加瘢痕形成的風險[15]；應用豬尾式探針逆行尋找[16-18]，該方法使用特殊探針經淚總管尋找斷端，要求術者具有豐富的臨床經驗，對于無淚總管的患者是否可行，需要進一步研究。(5)上淚點淚道探針法：Cho等[19]、陳犇等[20]利用淚道探針自上淚點置入淚道，將淚小管、淚總管、淚囊繃呈一條直線狀態(tài)，沿著淚道探針走行方向探查尋找鼻側斷端。該方法仍需要在顯微鏡直視下尋找斷端。(6)其他尋找方法如23G光纖照射法[21]，該方法利用23G玻切導光上淚點插入淚囊，通過導光照射尋找斷端。

對于臨床經驗豐富的醫(yī)師來說，尋找斷端相對簡單，可以根據(jù)顳側斷端與淚點的距離判斷鼻側斷端的大概位置，大多數(shù)在顯微鏡直視下即可找到斷端，并快速完成手術。然而，淚小管斷裂屬于急診外傷，國內眼科臨床急診工作多由相對年輕的醫(yī)師來承擔，他們臨床經驗相對不足，對于斷端較深，創(chuàng)面復雜的患者，尋找鼻側斷端是相對困難的，可能需要消耗較長時間甚至因為無法找到斷端導致手術失敗。淚小管鼻側斷端尋找的難易程度是相對的，主要取決于患者的外傷程度和主刀醫(yī)師的臨床經驗，有報道尋找鼻側斷端的時間一般在1.5～26min[10]，我們將術中主刀醫(yī)師通過上述各種方法尋找到淚小管鼻側斷端的時間超過30min定義為不易尋找斷端的患者。我們對于這類患者采用從未斷裂的淚小管置入末端膨大的RS淚道引流管填塞鼻淚管，再從該淚小管注入黏彈劑，由于鼻淚管被膨大的硅膠管填塞，此時黏彈劑只能從鼻側斷端溢出呈“泉涌”狀態(tài)。由于淚小管吻合手術本身就需要留置引流管，置入的引流管不用取出，縮短了手術時間。由于未斷裂的淚小管內留置有淚道引流管，淚小管管腔阻力增大，該方法在注入黏彈劑時建議將針頭插入到淚總管的位置、完全堵塞淚點后再行推注動作，避免黏彈劑原路返流。

本研究針對不易尋找斷端的復雜淚小管斷裂患者提出一種新的快速定位鼻側斷端的技術，該方法操作簡單，對術者的臨床經驗要求相對較低，適合不同程度的單根淚小管斷裂患者，能夠在較短的時間內完成復雜淚小管斷裂吻合手術。