張雙雙，王升科，馬海寧，趙福杰*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽市人民醫(yī)院，阜陽 236000；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110020)

特殊部位子宮平滑肌瘤是一類子宮特殊部位起源的肌瘤總稱，大致可分為宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮圓韌帶肌瘤、宮骶韌帶及子宮角部肌瘤等[1]；但因其周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)時(shí)易損傷鄰近輸尿管、子宮動(dòng)脈、膀胱和直腸等周圍臟器，因此其手術(shù)的困難性導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)較高，過去多視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。但隨著腹腔鏡手術(shù)器械及相應(yīng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及更新，宮頸及闊韌帶等特殊部位子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)治療逐漸成為主流。而臨床上常規(guī)腹腔鏡治療特殊部位肌瘤剔除術(shù)，仍存在如何縫合肌瘤殘腔及確切止血的難點(diǎn)和突破點(diǎn)[2]，也亟需相應(yīng)的改良術(shù)式。本研究團(tuán)隊(duì)對宮頸部肌瘤(cervical myoma,CM)及闊韌帶肌瘤(intraligamental myoma,IM)應(yīng)用套扎法行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2021年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行腹腔鏡剔除術(shù)治療的137例患者。按手術(shù)方法將患者分為兩組，套扎組：行腹腔鏡下套扎法剔除子宮肌瘤52例，其中宮頸部肌瘤37例，平均最大直徑(5.89±1.53)cm，闊韌帶肌瘤15例，平均最大直徑(5.87±0.93)cm；常規(guī)組：行常規(guī)腹腔鏡下剔除子宮肌瘤85例，宮頸部肌瘤58例，平均最大直徑(6.20±1.57)cm,闊韌帶肌瘤27例，平均最大直徑(6.31±1.47)cm。兩組患者的年齡、肌瘤大小及肌瘤部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均行盆腔觸診，經(jīng)盆腔超聲或MRI診斷為宮頸等特殊部位肌瘤；術(shù)前行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌及惡性可能?；颊呔私飧骨荤R手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中出血和輸血，中轉(zhuǎn)開腹，以及在手術(shù)過程中與該技術(shù)相關(guān)的腫瘤播散及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前簽字自愿。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備 術(shù)前均常規(guī)留置導(dǎo)尿管。麻醉滿意后，取膀胱截石位，有性生活者放置舉宮器。根據(jù)子宮大小可選擇臍上緣或臍上2～4cm位置作第一穿刺點(diǎn)，充入二氧化碳達(dá)滿意氣腹，分別于左下腹、下腹正中分別作第二和第三穿刺點(diǎn)，注意避開血管區(qū)。將垂體后葉素稀釋后于肌瘤突出部位注射,待肌瘤表面變白后開始手術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法 根據(jù)肌瘤部位不同，通過舉宮器調(diào)整子宮位置，盡可能全面暴露肌瘤。宮頸前壁肌瘤(圖1A)，打開膀胱反折腹膜，向上，向后調(diào)整舉宮器，充分暴露肌瘤全貌。宮頸后壁肌瘤：打開直腸反折腹膜，下推直腸，盡可能貼近子宮方向操作，避免周圍臟器損傷。宮頸側(cè)壁肌瘤：因其靠近兩側(cè)闊韌帶，切口常選擇闊韌帶前后葉，操作時(shí)，仔細(xì)辨認(rèn)同側(cè)輸尿管，避免熱損傷。闊韌帶肌瘤:于肌瘤最突出部位切開包膜，由于肌瘤壓迫，造成周圍臟器移位，因此肌瘤附近所有條索狀物在電凝切斷前要仔細(xì)辨認(rèn)。通過上述方法找到合適切口后，于肌瘤表面單極電鉤環(huán)形切開(圖1B)，深達(dá)瘤核，單鉤固定與單極電凝結(jié)合剝離肌瘤包膜至整個(gè)肌瘤的3/4,1號可吸收線采用ROEDER'S結(jié)的套扎線，套扎肌瘤底部(圖1C)。單鉤向外牽拉，同時(shí)持續(xù)套緊直至瘤核完全分離脫出瘤腔，假包膜根部重新加固套扎2次(圖1D)，修剪殘留肌壁及假包膜組織(圖1E)，使用雙極電凝殘留根部創(chuàng)面，包埋剩余盆腔腹膜(圖1F)，旋切肌瘤結(jié)束手術(shù)。

圖1 腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法

1.2.3 常規(guī)LM手術(shù) 肌瘤表面注射垂體后葉素，于肌瘤最突出部位使用單極電鉤于肌瘤表面行縱行或梭形切口，深達(dá)瘤核，大抓鉗鉗夾鈍性分離瘤體，完整剝除肌瘤組織，縫合瘤穴及子宮漿肌層[3]。肌瘤裝入取物袋，切碎后經(jīng)腹壁切口取出送病理。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用，留置導(dǎo)尿管24h，鼓勵(lì)術(shù)后盡早下床活動(dòng)，囑術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查超聲查看創(chuàng)面愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者不同部位肌瘤大小，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間，平均住院日。觀察兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及對應(yīng)處置措施情況。

2 結(jié) 果

套扎組與對照組的術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的年齡、手術(shù)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討 論

特殊部位子宮肌瘤發(fā)生率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肌瘤較大時(shí)表現(xiàn)為下腹痛和盆腔壓迫癥狀，如尿頻、便秘，有時(shí)還有性交困難，造成術(shù)前診斷困難[4]。宮頸肌瘤因緊靠子宮動(dòng)靜脈，血供豐富，肌瘤較大時(shí)常造成輸尿管的位置發(fā)生改變，均使術(shù)中出血及子宮肌層缺損修復(fù)難度增加[5]。因此,減少術(shù)中出血、降低副損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

常規(guī)的LM對于特殊部位肌瘤，單純應(yīng)用垂體后葉素后即進(jìn)行剝離，常無法達(dá)到確切止血效果，尤其對于較大宮頸肌瘤，會導(dǎo)致出血較多和手術(shù)時(shí)間延長[6]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡套扎法行特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出血量減少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，使得腹腔鏡下特殊部位肌瘤剔除術(shù)臨床應(yīng)用更廣泛。

多項(xiàng)研究表明，子宮肌瘤的假包膜由壓縮的肌纖維及被分流的子宮血管組成，含有豐富的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)纖維，能激活信號分子的合成和釋放，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞活化并誘導(dǎo)肌肉再生和生長，在子宮肌瘤切除術(shù)后的子宮肌層愈合中發(fā)揮重要作用[7]，同時(shí)供應(yīng)子宮肌瘤的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)常位于肌瘤底部。本研究的觀察組先通過垂體后葉素使子宮肌層中的血管收縮，再套扎子宮肌瘤的基底部，在保留健康的鄰近子宮肌層的同時(shí)又完全閉塞了周圍血管，從而確切有效地徹底阻斷供應(yīng)肌瘤血管，減少術(shù)中出血，使手術(shù)更容易。同時(shí)保留了神經(jīng)血管纖維和子宮周圍的肌肉組織，減少創(chuàng)面滲出，有利于切口的愈合和功能的恢復(fù)[8]。常規(guī)的LM手術(shù)方式采用連續(xù)或間斷縫合漿肌層，對創(chuàng)面進(jìn)行局部修補(bǔ)、縫合，不可避免地?fù)p傷周圍肌層組織，術(shù)后瘤腔血腫、感染更易發(fā)生。套扎法在剔除肌瘤的同時(shí)，保留了部分肌瘤假包膜，以填補(bǔ)瘤體剔除后造成的空腔，從而減少術(shù)后局部血腫發(fā)生，并且基底部已進(jìn)行套扎止血，無需進(jìn)行瘤腔深部縫合或電凝止血[9]，減少了縫合步驟，使手術(shù)操作更簡單化，同時(shí)在一定程度上降低了因深部縫合造成周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過術(shù)后隨訪觀察，套扎法剔除肌瘤后，瘤穴及其周圍結(jié)構(gòu)回聲均勻連續(xù)，子宮形態(tài)恢復(fù)良好。

綜上所述，采用改良腹腔鏡下特殊部位肌瘤套扎法子宮肌瘤剔除術(shù)，簡單安全，確保術(shù)中子宮及周圍結(jié)構(gòu)完整，并進(jìn)一步地減少術(shù)中出血。但需術(shù)者熟練掌握套扎法和鏡下縫合的技巧，以更好地將套扎法運(yùn)用于復(fù)雜的腹腔鏡下子宮肌瘤術(shù)中。