徐志明 李勝利 李 彤 周 勇 劉明興 王永意

垂體腺瘤假包膜是腺瘤和垂體之間的分界線，由來源于正常垂體的纖維組織組成，假包膜內(nèi)常出現(xiàn)腫瘤組織[1]。假包膜囊外切除術(shù)已成為功能型垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)中必不可少的技術(shù)[2]。雖然保留垂體腺瘤的假包膜可能有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，但是，這也可能增加殘留腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。Kinoshita等[3]報(bào)道經(jīng)蝶竇入路假包膜囊外切除術(shù)切除無功能性垂體腺瘤（non-functioning pituitary adenoma，NFPA）是安全的。本文探討假包膜囊外切除術(shù)治療NFPA的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年1月至2021年1月經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療的304例NFPA的臨床資料，其中男177例，女137例；年齡38～84歲，平均（59.88 ±12.50 ）歲。主要表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視野缺損、復(fù)視。148例接受全假包膜切除術(shù)（假包膜切除組），156例保留假包膜（假包膜保留組）。假包膜切除組與假包膜保留組年齡[（59.61 ±12.45 ）歲vs.（60.14 ±12.58 ）歲]、垂 體 腺 瘤 直 徑[（24.40 ±1.54 ）mmvs.（24.14 ±1.51 ）mm]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ）。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 垂體微腺瘤（直徑≤10 mm）MRI平掃示T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，可見垂體增大、垂體上緣局部或偏側(cè)隆突、垂體柄偏移以及鞍底局部骨質(zhì)變薄、侵蝕、傾斜下陷。垂體大腺瘤（直徑＞10 mm）MRI顯示鞍內(nèi)、鞍上池腫塊，圓形或橢圓形，冠狀位呈“啞鈴狀”，稱“束腰征”/“雪人征”，有包膜，邊緣光滑、銳利；腫瘤實(shí)性部分呈等密度/等信號(hào)，若出現(xiàn)囊變、壞死或出血，密度/信號(hào)混雜；鈣化少見；增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，囊變、壞死、出血區(qū)不強(qiáng)化。

1.3 手術(shù)方法 由兩名神經(jīng)外科醫(yī)生（副主任醫(yī)師，20年工作經(jīng)驗(yàn)；主治醫(yī)師，10年工作經(jīng)驗(yàn)）經(jīng)單鼻孔蝶竇入路進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)減壓前，嘗試囊外剝離；或腺瘤內(nèi)減壓后，嘗試假包膜囊外切除。根據(jù)術(shù)前MRI在垂體外側(cè)識(shí)別假包膜與正常垂體交界面。在不清楚剝離面是否為垂體假包膜與正常垂體的交界面時(shí)，為防止切除假包膜使垂體功能惡化，不進(jìn)行假包膜切除。假包膜保留組避免假包膜切除，或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)假包膜。腫瘤全切除是指假包膜內(nèi)完全切除腺瘤，不考慮是否切除假包膜。假包膜切除是指將腫瘤假包膜與正常垂體分離，切除假包膜＞80%視為完全切除假包膜[3]。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后1周內(nèi)MRI檢查評(píng)估腫瘤切除程度；記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥（腦脊液漏、尿崩癥、遲發(fā)性低鈉血癥）；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，檢測(cè)血清胰島素樣生長因子-1水平和血清生長激素水平評(píng)估生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件分析；正態(tài)分布定量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 假包膜切除組治療全切除率[95.3 %（141/148）]顯著高于假包膜保留組[75.0 %（117/156）；P＜0.001 ]。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 假包膜切除組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏54例，遲發(fā)性低鈉血癥54例，暫時(shí)性尿崩癥29例。假包膜保留組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏49例、遲發(fā)性低鈉血癥48例、暫時(shí)性尿崩癥26例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ）。兩組術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)出血。假包膜切除組術(shù)后GHD發(fā)生率[32.4 %（48/148]與假包膜保留組[39.6 %（63/156）]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ）。

3 討論

垂體腺瘤手術(shù)需要有效切除腫瘤，并盡可能保留正常垂體組織，盡量使激素水平、內(nèi)分泌生理恢復(fù)正常。經(jīng)蝶竇入路是切除垂體腺瘤最常用的手術(shù)入路。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)更具微創(chuàng)性，腫瘤切除更徹底，術(shù)后并發(fā)癥更少。研究表明假包膜切除術(shù)在功能性垂體腺瘤的治療中是安全和必要的[4，5]。是否采用假包膜囊外切除術(shù)取決于術(shù)前影像檢查是否發(fā)現(xiàn)完整假包膜及術(shù)中是否準(zhǔn)確識(shí)別。臨床上，術(shù)中識(shí)別巨大或多小葉無功能性垂體腺瘤的假包膜難度很大。Chamoun等[6]認(rèn)為所有垂體腺瘤都有假包膜。而Lee等[1]研究發(fā)現(xiàn)只有55.7 %的垂體腺瘤有假包膜。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，假包膜多為完全覆蓋垂體腺瘤的薄層或厚層纖維組織，或似微黃色、正常腺體，亦可存在鈣化，但術(shù)中識(shí)別及完整剝離假包膜受到很多因素的影響，例如腫瘤的形態(tài)、大小可影響識(shí)別假包膜，通常體積較小的垂體腺瘤的假包膜易完整切除，而體積較大的垂體腺瘤的假包膜可呈不連續(xù)、不規(guī)則狀，影響術(shù)中識(shí)別、剝離。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中應(yīng)充分顯露鞍底硬腦膜，切開時(shí)小心剝離硬膜下粘連，以免損傷假包膜。根據(jù)術(shù)前影像檢查確定正常垂體位置及其與垂體腺瘤的位置關(guān)系，術(shù)中將垂體囊和垂體組織向正常垂體方向分離，尋找瘤體-假包膜界面。然后，用明膠海綿墊襯假包膜界面，并沿界面小心剝離。若腫瘤包膜較厚、完整，則可將腫瘤和包膜完全分離；而當(dāng)腫瘤較大，包膜薄、不完整時(shí)，無法將包膜剝離，應(yīng)先切除囊內(nèi)腫瘤，待減壓處理獲得空間后仔細(xì)識(shí)別并剝離粘附于垂體的假包膜。

本文假包膜切除組的腫瘤全切除率明顯高于假包膜保留組。這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[7]。因此，識(shí)別垂體腺瘤假包膜及假包膜外切除對(duì)垂體腺瘤的全切除具有很大價(jià)值。Chibbaro等[8]研究發(fā)現(xiàn)巨大無功能性垂體腺瘤，保留假包膜可減少圍術(shù)期腦脊液漏。而本文結(jié)果顯示假包膜切除并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這提示假包膜切除術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，盡量減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意區(qū)分腫瘤周圍的膜狀解剖結(jié)構(gòu)，避免將垂體包膜誤認(rèn)為假包膜。術(shù)中應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔，避免損傷正常垂體組織。

總之，假包膜外切除術(shù)能夠提高NFPA的全切除率，不增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但假包膜外切除術(shù)并不適用于所有的NFPA，需根據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)中觀察嚴(yán)格把握適應(yīng)證。