康盈盈 朱麗娟 王文節(jié) 孫劍瑞

隨著CT、MRI 技術(shù)的發(fā)展，無功能性垂體腺瘤（nonfunctional pituitary adenoma，NFPA）的診斷率逐漸提高。NFPA 病人的垂體柄受壓可引起多巴胺能抑制，繼發(fā)高泌乳素血癥。對(duì)于垂體功能減退但無明顯神經(jīng)功能缺損的NFPA，臨床通常采用保守治療，或者手術(shù)切除，以改善垂體功能。近年來，臨床傾向采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。然而，這些手術(shù)對(duì)恢復(fù)原有激素功能的作用仍存在爭(zhēng)議。本文探討垂體影像特征在NFPA 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌功能評(píng)估中作用，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年3 月～2021 年5 月經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除的96例NFPA的臨床資料，其中男53 例，女43 例；平均年齡（55.7±14.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上，術(shù)后病理確診為NFPA。排除術(shù)后病理證實(shí)為功能性垂體腺瘤、曾接受過垂體病變手術(shù)或放療的。

1.2 臨床表現(xiàn) 無癥狀9 例，存在視野缺損59 例，頭疼43 例，顱神經(jīng)損傷10 例，意識(shí)障礙1 例，低鈉血癥1 例。11 例女性閉經(jīng)/泌乳，7 例女性發(fā)生希恩氏綜合癥。

1.3 手術(shù)方法 采用雙鼻孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。為了保護(hù)垂體，采取選擇性保留腺體的腫瘤切除術(shù)。首先，對(duì)腫瘤進(jìn)行分塊切除，以緩解受壓的正常腺體。若假包膜容易剝離，則選擇假包膜外整體切除。腫瘤切除后，不建議使用過氧化氫灌洗，可用明膠海綿混合fbrin 膠或Floseal 輕微按壓，以控制垂體出血。采用帶蒂皮瓣或中鼻甲游離粘膜、自體脂肪以及硬腦膜密封膠進(jìn)行鞍底重建。

1.4 隨訪及評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后隨訪12～144 個(gè)月，平均（69.0±43.4）個(gè)月。

1.4.1 術(shù)前指標(biāo) 包括人口學(xué)資料、術(shù)前癥狀、術(shù)前激素狀況。分析術(shù)前血漿促甲狀腺激素（thyroid-stim?ulating hormone，TSH）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）/促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（女性）、睪酮（男性）、催乳素水平。生長(zhǎng)激素（growth hor?mone，GH）缺乏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在低水平的胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin like growth factor 1，IGF-1；按性別和年齡標(biāo)準(zhǔn)化），并伴有其他三個(gè)垂體激素軸缺陷?；€皮質(zhì)醇<5 μg/dl可診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退?；€皮質(zhì)醇水平在5～15 μg/dl，進(jìn)行Synac?then 試驗(yàn)，皮質(zhì)醇<18 μg/dl 可診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退?；€皮質(zhì)醇水平>15 μg/dl可排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。

使用1.5T 或3.0T MRI 掃描儀進(jìn)行術(shù)前MRI 檢查，包括2 mm 層厚的軸位、冠狀位和矢狀位掃描。使用半自動(dòng)Smartbrush 醫(yī)學(xué)軟件測(cè)量腫瘤體積，如果術(shù)后MRI 沒有腫瘤的證據(jù)，評(píng)估為全切除。根據(jù)Knosp分型及垂體柄、垂體腺狀態(tài)測(cè)量海綿竇侵犯程度。

1.4.2 術(shù)后指標(biāo) 游離T4和TSH正?；籉SH/雌二醇正?；?；FSH/LH/睪酮正?；?；基線皮質(zhì)醇水平>15 μg/dl 或Synacthen 試驗(yàn)或胰島素耐受性試驗(yàn)后皮質(zhì)醇水平>18 μg/dl；GH/IGF-1 正?；瘯r(shí)，考慮為術(shù)前缺陷的改善。術(shù)后2、12個(gè)月復(fù)查激素功能，上述至少一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到正常水平，且較術(shù)前下降≥50%，需小劑量或長(zhǎng)期生理劑量激素替代治療，則視為術(shù)后激素惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0軟件分析；計(jì)量資料以±

s

描述，進(jìn)行

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用Fisher精確概率法或

χ

檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析術(shù)后垂體功能惡化的影響因素；

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后垂體功能檢測(cè)結(jié)果 術(shù)前54例（56.3%）出現(xiàn)垂體功能減退（1個(gè)激素軸異常2例，2個(gè)激素軸異常18 例，3 個(gè)激素軸異常25 例，4 個(gè)激素軸異常9例），其中性腺功能減退43 例，甲狀腺功能減退34例，腎上腺皮質(zhì)功能減退17例，生長(zhǎng)激素缺乏24例，高泌乳素血癥31 例。術(shù)后2、12 個(gè)月分別有67 例（69.8%）和55 例（57.3%）存在垂體功能減退。與術(shù)前相比，術(shù)后2、12個(gè)月，性腺功能減退、甲狀腺功能減退、生長(zhǎng)激素缺乏無明顯變化（

P

>0.05），高泌乳素血癥明顯減少（

P

<0.05），但是腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥術(shù)后2 個(gè)月明顯增加（

P

<0.05）、術(shù)后12 個(gè)月又明顯減少（

P

<0.05）。16 例（16.7%）術(shù)后至少一個(gè)激素軸改善，19 例（19.8%）術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)少一個(gè)激素軸功能惡化。見表1。

表1 本文無功能垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)前后垂體功能變化（例）

注：與術(shù)前相應(yīng)值比，*<0.05；與術(shù)后2個(gè)月相應(yīng)值比，#<0.05

內(nèi)分泌功能缺陷性腺功能減退甲狀腺功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退生長(zhǎng)激素缺乏高泌乳素血癥尿崩癥術(shù)前43（44.8%）34（35.4%）17（17.7%）24（25%）31（32.3%）0（0%）術(shù)后2個(gè)月38（39.6%）38（39.6%）45（46.9%）*22（22.9%）2（2.1%）*11（11.5%）*術(shù)12個(gè)月36（37.5%）35（36.5%）28（29.2%）#23（24%）2（2.1%）*3（3.1%）#

2.2 手術(shù)前后垂體的影像檢測(cè)結(jié)果 術(shù)前MRI 檢查發(fā)現(xiàn)垂體柄50 例（52.1%；圖1），發(fā)現(xiàn)垂體腺52 例（54.2%；圖2）。術(shù)后MRI 復(fù)查發(fā)現(xiàn)垂體柄85 例（88.5%），發(fā)現(xiàn)垂體腺86例（89.6%）。

圖1 無功能垂體腺瘤手術(shù)前后垂體柄MRI表現(xiàn)

圖2 無功能垂體腺瘤手術(shù)前后垂體腺M(fèi)RI表現(xiàn)

術(shù)前垂體腺可見病人垂體功能減退發(fā)生率（61.5%，32/52）與垂體腺不可見病人（50.0%，22/44）無明顯差異（

P

>0.05）；然而，術(shù)前垂體腺可見病人術(shù)后12 個(gè)月新發(fā)至少一個(gè)激素軸惡化率（9.6%，5/52）明顯低于垂體腺不可見病人（29.5%，13/44；

P

<0.05）。術(shù)前垂體柄可見病人垂體功能減退發(fā)生率（58.0%，29/50）與垂體柄不可見病人（54.3%，25/44）無明顯差異（

P

>0.05），術(shù)前垂體柄可見病人術(shù)后12個(gè)月新發(fā)至少一個(gè)激素軸惡化率（16.0%，8/50）與垂體腺不可見病人（23.9%，11/46）也無明顯差異（

P

>0.05）。2.3 術(shù)后激素惡化的影響因素96 例術(shù)前腫瘤體積平均（8.54±6.15）cm，術(shù)后平均（0.52±1.13）ml，腫瘤切除率平均（94.7±9.4）%，腫瘤全切除率為56.2%（50/96）。術(shù)后激素惡化病人的腫瘤全切除率[26.3%（5/19）]明顯低于術(shù)后激素未惡化的病人[58.4%（45/77）；

P

<0.05]。術(shù)后激素惡化病人的腫瘤體積[（11.90±2.14）cm]明顯大于術(shù)后激素未惡化的病人[（7.52±0.93）cm；

P

<0.05]。多因素logistic 回歸分析顯示術(shù)前垂體腺不可見是術(shù)后激素惡化的獨(dú)立影響因素（

P

<0.05，表2）。

表2 本文無功能垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后激素惡化影響因素的logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素年齡≥70歲腫瘤體積≥10 cm3腫瘤未全切除術(shù)前垂體腺不可見術(shù)前垂體柄不可見單因素分析 多因素分析比值比1.61 5.94 4.30 3.98 2.57 95%置信區(qū)間0.49～5.19 1.87～18.83 1.34～13.87 1.25～12.69 0.98～8.31 P值0.428 0.002 0.015 0.020 0.073比值比1.85 2.78 1.72 3.01 2.05 95%置信區(qū)間0.782～3.246 0.92～12.73 0.73～6.84 1.10～14.49 0.79～8.22 P值0.356 0.108 0.134 0.041 0.203

3 討論

3.1 NFPA 術(shù)前激素評(píng)估的意義NFPA 在組織學(xué)上多是良性的，但仍有部分病人預(yù)后不良。NFPA垂體功能減退的發(fā)生率在37%～85%，因此，建議在手術(shù)治療前對(duì)所有疑似NFPA 的病例進(jìn)行所有垂體激素軸的評(píng)估。NFPP 垂體功能減退是腫瘤對(duì)健康腺組織的壓迫和破壞，以及垂體柄的壓迫導(dǎo)致下丘腦刺激釋放激素的中斷。NFPA 病人垂體激素軸損害發(fā)生率由高到低依次是GH軸（61%～100%）、促性腺軸（36%～96%）、促腎上腺皮質(zhì)軸（17%～62%）和促甲狀腺軸（8%～81%）。對(duì)于術(shù)前僅表現(xiàn)為垂體功能減退的NFPA 病人，考慮到術(shù)后垂體功能改善和惡化率的差異性，改善率在13～57%，惡化率在2～33%，術(shù)前全面評(píng)估和圍手術(shù)期科學(xué)管理十分重要。

3.2 術(shù)后激素功能惡化的影響因素分析 文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤大小、腫瘤切除程度、催乳素水平和腫瘤侵襲性與NFPA 術(shù)后垂體功能惡化有關(guān)。據(jù)報(bào)道，高達(dá)85%的NFPA 存在一個(gè)或多個(gè)垂體前葉軸功能障礙。蝶鞍病變可通過功能性腫瘤激素分泌過多或通過機(jī)械壓迫垂體腺和垂體柄影響內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致垂體激素的產(chǎn)生/分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致單個(gè)激素軸的缺陷，或者更罕見的全垂體功能減退。腫瘤對(duì)垂體柄/垂體腺的壓迫可導(dǎo)致術(shù)前MRI 不可見。本文結(jié)果顯示，術(shù)前垂體柄是否可見與術(shù)前垂體功能減退無關(guān)，然而術(shù)前垂體腺不可見與術(shù)前垂體功能減退有關(guān)；多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前垂體腺不可見是術(shù)后12 個(gè)月新發(fā)至少一個(gè)激素軸惡化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Jahangiri 等報(bào)道一致。垂體功能減退是NFPA 術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前垂體腺M(fèi)RI 不可見會(huì)增加術(shù)后垂體功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。一方面說明垂體腺受壓迫程度更輕者，術(shù)后垂體功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)更低；另一方面，垂體腺良好的暴露，更有利于手術(shù)操作，避免損傷腫瘤周圍組織，更好地保存垂體組織和內(nèi)分泌功能。本文結(jié)果顯示，垂體柄是否可見與術(shù)前垂體功能減退以及術(shù)后12 個(gè)月新發(fā)至少一個(gè)激素軸惡化均無明顯關(guān)系。垂體柄是連接下丘腦和垂體后葉的主要通道，在正常情況下，是易于識(shí)別的[13]。然而，在病理狀態(tài)下，垂體柄多會(huì)發(fā)生形狀扭曲、移位或滲入腫瘤內(nèi)。術(shù)中如果可以看到下丘腦-垂體束，則很容易識(shí)別垂體柄的位置，因此術(shù)前垂體柄的可識(shí)別性可能并不是影響激素功能惡化的主要因素。但是，垂體柄在術(shù)后內(nèi)分泌功能中的重要作用也不可忽視，術(shù)中對(duì)該結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)仍然是十分重要的。本文結(jié)果還顯示較大的腫瘤體積似乎也與術(shù)后至少一個(gè)激素軸的惡化有關(guān)，雖然這可能并不是影響術(shù)后激素功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)?，這種聯(lián)系可能與手術(shù)操作，以及血流再灌注效應(yīng)和因占位效應(yīng)引起的高壓突然減壓相關(guān)。另一個(gè)需要考慮的因素是腫瘤硬度。

總之，垂體功能減退是NFPA 常見的臨床表現(xiàn)，術(shù)前垂體功能評(píng)估具有重要意義。術(shù)后垂體激素軸可能惡化，垂體影像學(xué)特征，例如垂體腺可見程度、腫瘤大小等，可作為評(píng)估術(shù)后垂體功能惡化的指標(biāo)。