毛立武 王天玉 康玉琪 劉俊中 時偉玉 郭廣濤 王圣杰

目前，血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法。血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）通過改變瘤腔及載瘤動脈的血流動力學(xué)，促進跨動脈瘤頸的內(nèi)皮化形成，最終導(dǎo)致動脈瘤內(nèi)血流停滯、血栓形成和閉塞，達到治愈動脈瘤的目的。其適應(yīng)證不斷擴展，多項研究證實FD 擁有較高的動脈瘤完全閉塞率及良好的安全性。本文回顧性分析2019 年5 月至2021 年4 月應(yīng)用Pipeline Flex 血流導(dǎo)向裝置（Pipeline Flex embolization device，PED）治療的53 例顱內(nèi)動脈瘤的臨床資料，探討FD治療顱內(nèi)動脈瘤的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：CTA或DSA證實顱內(nèi)動脈瘤。排除標準：①有嚴重合并癥，不能耐受手術(shù)；②有凝血功能異常、血小板減少、消化道出血等不能耐受抗血小板藥物情況；③既往對造影劑、麻醉藥物等有嚴重過敏史。

1.2 研究對象 共納入符合標準的顱內(nèi)動脈瘤53 例（68 個動脈瘤），其中男15 例，女38 例；年齡33～82歲，平均59.1 歲。頭痛11 例，頭暈7 例，意識障礙4例，短暫性腦缺血發(fā)作/腦梗死4 例，無癥狀27 例。未破裂動脈瘤47 例；破裂動脈瘤6 例，入院Hunt-Hess分級3級3例，4級3例。復(fù)發(fā)動脈瘤3例，其中2例既往破裂后介入治療，1例未破裂行夾閉術(shù)。

1.3 影像學(xué)資料DSA/CTA 確診顱內(nèi)動脈瘤，動脈瘤最大徑1.89～25.3 mm，平均6.74 mm；其中微小動脈瘤（≤3 mm）6 例，中小型（3～10 mm）54 例，大型（11～24 mm）13例，巨大型（≥25 mm）1例。53例共發(fā)現(xiàn)動脈瘤68 個，其中囊狀61 個（包括分葉狀4 個）、夾層動脈瘤5個、梭形動脈瘤1個。前循環(huán)動脈瘤63個，其中位于頸內(nèi)動脈58個（C4段1個、C5段7個、C6段25個、C7段25個）、大腦中動脈M1段5個；后循環(huán)動脈瘤5個（V4段3個、基底動脈2個）。破裂動脈瘤6個（2個夾層動脈瘤、4個大型囊狀動脈瘤）。多發(fā)動脈瘤11例，其中串聯(lián)多發(fā)動脈瘤6例，多支動脈多發(fā)2例，串聯(lián)+多支動脈3例。

1.4 治療方法

1.4.1 抗血小板藥物方案①未破裂動脈瘤：術(shù)前口服阿司匹林（100 mg，1 次/d）、氯吡格雷（75 mg，1 次/d）3～5 d，氯吡格雷抵抗時改為替格瑞洛（90 mg，2次/d）；血栓彈力圖達標（ADP抑制率>50%，AA抑制率>70%）后手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)口服雙抗藥物。②破裂動脈瘤：術(shù)前不口服抗血小板藥物，PED置入后動脈推注替羅非班0.2～0.5 mg，靜脈泵入維持[0.15 μg/（kg.min）]，24 h后同時口服阿司匹林（300 mg）+氯吡格雷（300 mg）或替格瑞洛（180 mg），4 h 后停用替羅非班，24 h 后口服阿司匹林100 mg（1 次/d）、氯吡格雷75 mg（1次/d）或替格瑞洛90 mg（2次/d），6月后改為阿司匹林或氯吡格雷終身服用。

1.4.2 手術(shù)方案 全麻后經(jīng)右側(cè)股動脈入路置入動脈長鞘（90 cm），根據(jù)動脈瘤位置將其頭端至于頸內(nèi)動脈C1段（7F/6F長鞘）、椎動脈V1段（6F）或鎖骨下動脈（7F），經(jīng)7F/6F 長鞘引入6F/5F Navien 中間導(dǎo)管。根據(jù)載瘤動脈遠、近端直徑，選擇合適支架。微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架微導(dǎo)管（Marksman/Phenom）引至動脈瘤遠端。路徑困難時，可在遠端血管將PED 部分打開后回拉至目標位置；路徑良好時，可在目標位置原位釋放。釋放時，以推送支架為主，同時注意推拉結(jié)合，使支架貼壁。對存在噴射狀血流、載瘤動脈瘤樣化等動脈瘤，選用Phenom 微導(dǎo)管釋放PED，引入PED 前將栓塞微導(dǎo)管（Echelon 10）置于瘤腔內(nèi)。若彈簧圈能夠存于瘤內(nèi)，則繼續(xù)填塞，待彈簧圈稍向載瘤動脈突出時釋放PED；若不能存于瘤內(nèi)，則釋放PED 后再填塞彈簧圈。破裂動脈瘤多采用半釋放PED后繼續(xù)填塞彈簧圈，待動脈瘤破口區(qū)域或突起、子瘤處有充分的彈簧圈填充時完全釋放，根據(jù)造影決定是否繼續(xù)填塞。未破裂動脈瘤多完全釋放PED后少量填塞。支架打開不良時，采用微導(dǎo)絲成襻按摩或球囊擴張。釋放后造影及Vaso CT 觀察PED 貼壁及遠端血管情況。

1.5 隨訪及評估指標 術(shù)后1、6、12 個月門診或電話隨訪，術(shù)后6、12 個月行DSA 隨訪，采用O'Kelly-Ma?rotta（OKM）分級評估動脈瘤閉塞情況：D 級，完全閉塞；C 級，瘤頸部分顯影（<5%）；B 級，部分瘤體顯影（5%～95%）；A級，瘤體完全顯影（>95%）。末次隨訪時采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估臨床預(yù)后，其中0～2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果53例68個動脈瘤，共置入60枚PED，技術(shù)成功率為100%。1個破裂動脈瘤置入1枚PED后瘤體仍顯影再次置入1 枚PED；其余每支載瘤動脈內(nèi)使用1 枚PED，多發(fā)動脈瘤均同時處理。40 例54個動脈瘤單純應(yīng)用PED 治療，術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤內(nèi)造影劑明顯滯留48 個，無明顯滯留6 個。13例（14個動脈瘤）聯(lián)合應(yīng)用PED和彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻造影均達到OKM分級D級。1例單純PED治療因打開不良行球囊擴張后貼壁良好。1例C7段夾層動脈瘤串聯(lián)M1 段囊狀動脈瘤術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成，動脈灌注替羅非班后恢復(fù)血流。

2.2 臨床隨訪結(jié)果53 例臨床隨訪6～28 個月（中位數(shù)12個月）。47例未破裂動脈瘤末次隨訪時均預(yù)后良好，其中1 例術(shù)后3 d 出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，靜脈泵注替羅非班后未再發(fā)作；1例術(shù)后1周出現(xiàn)無癥狀性基底節(jié)區(qū)梗死。6例破裂動脈瘤末次隨訪時，預(yù)后良好2例，mRS評分3分1例，4分1例，死亡2例（1例術(shù)中支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后1 d 出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)梗死，雙抗治療2周后動脈瘤再破裂死亡；1例C7段大型囊狀動脈瘤，術(shù)后1 周出現(xiàn)急性腦積水及嚴重腦血管痙攣，行腦室外引流術(shù)后仍因腦疝死亡）。

2.3 影像隨訪結(jié)果DSA 隨訪46 例（56 個動脈瘤），7例未影像隨訪。46 例DSA 隨訪4～8 個月（中位數(shù)6個月），OKM 分級D 級38 個（圖1），C 級13 個，B 級4個，A級1個；動脈瘤完全閉塞率為67.9%。22例（28個動脈瘤）DSA 隨訪9～18 個月（中位數(shù)12 個月），OKM分級D級24個，C級3個，B級1個；動脈瘤完全閉塞率為85.7%；無動脈瘤復(fù)發(fā)。1 例C7 段囊狀未破裂動脈瘤術(shù)后6 個月DSA 示支架內(nèi)狹窄約50%，但無癥狀，磁共振灌注成像檢查無異常，繼續(xù)雙抗治療，術(shù)后1年DSA示狹窄無明顯變化，改為單用阿司匹林。

3 討論

FD 擁有24%～55%的金屬覆蓋率，能較好地改善動脈瘤局部血流動力學(xué)及重建載瘤動脈，為傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)或介入治療存在困難的顱內(nèi)動脈瘤提供了新選擇。最初，F(xiàn)D 主要用于頸內(nèi)動脈未破裂大、巨大型寬頸動脈瘤。隨著其適應(yīng)證的擴展，目前有文獻報道應(yīng)用FD治療中小型顱內(nèi)動脈瘤、后循環(huán)動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈瘤。FD治療中小型顱內(nèi)動脈瘤的1、3年完全閉塞率達76.7%、83.3%，總并發(fā)癥及病死率為2.8%。本文FD 圍手術(shù)期總并發(fā)癥和病死率為7.5%，術(shù)后6、12個月動脈瘤完全閉塞率分別為67.9%、85.7%，無復(fù)發(fā)病例。本文動脈瘤完全閉塞率與文獻報道類似，但破裂動脈瘤病死率偏高，本文6 例破裂動脈瘤中2 例死亡，2 例預(yù)后不良，考慮與病情較重有關(guān)。一項薈萃分析顯示，F(xiàn)D治療破裂動脈瘤總病死率為16.7%，術(shù)后再出血率和支架內(nèi)血栓形成率分別為5.6%和11.1%。但本文破裂動脈瘤中僅1 例病人的并發(fā)癥及死亡與手術(shù)相關(guān)，其余死亡及預(yù)后不良病人均與蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)。因此，對于顱內(nèi)破裂動脈瘤，F(xiàn)D治療是可行的，但應(yīng)慎重選擇。

FD 充分貼壁及瘤頸處較高的金屬覆蓋率是促使動脈瘤愈合的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①FD直徑一般為載瘤動脈直徑±0.5 mm內(nèi)，長度應(yīng)超出動脈瘤遠近端各0.5 mm 以上，應(yīng)同時結(jié)合2D-DSA 及3D-DSA 測量；②支架頭端打開時，應(yīng)根據(jù)路徑選擇遠端打開或原位打開方式，載瘤動脈迂曲、動脈硬化等路徑困難時，可在遠端血管將FD頭端打開后回拉至目標位置，路徑良好時可在目標位置原位打開；③釋放時使FD遠端顯影導(dǎo)絲位于較平直血管，防止導(dǎo)絲移位損傷或穿透血管，以推送支架為主，促進支架貼壁，提高瘤頸處金屬覆蓋率，同時注意回撤微導(dǎo)管，推拉結(jié)合減張，支架末端釋放時則以回撤微導(dǎo)管為主。本文1 例支架中后段打開不良，為末端釋放時支架推送較多，未及時回撤微導(dǎo)管減張所致，后采用球囊擴張后打開；1 例術(shù)中支架內(nèi)血栓形成考慮動脈硬化較重，支架貼壁不良所致。

遲發(fā)性出血是FD術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，包括動脈瘤再破裂及腦實質(zhì)出血，發(fā)生率分別為1.5%、1.9%，多發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)，可能與圍手術(shù)期抗血小板治療以及血流動力學(xué)改變有關(guān)。本文未出現(xiàn)遲發(fā)性腦實質(zhì)出血，1 例C7 段上壁破裂夾層動脈瘤術(shù)后2 周動脈瘤再破裂，可能與較強的抗血小板治療或動脈瘤再生長有關(guān)。目前，對動脈瘤再破裂的預(yù)防多采用術(shù)中重疊多個FD、輔助彈簧圈栓塞以減少瘤內(nèi)血流沖擊力以及術(shù)后使用激素避免炎性反應(yīng)等。本文多采用聯(lián)合彈簧圈方式，主要考慮該方式更經(jīng)濟，效果更確切；僅1例C7段大型囊狀破裂動脈瘤PED 釋放后，微導(dǎo)管調(diào)整困難，無法致密栓塞，瘤體仍部分顯影，重疊1 枚PED 后動脈瘤未再顯影。對于大型、巨大型動脈瘤，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注地塞米松（10 mg，1次/d）治療3 d，但其療效有待進一步驗證。

有研究表明，對于顱內(nèi)小動脈瘤，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞并不能提高閉塞率，反而增加缺血風(fēng)險；對于中、大、巨大型囊狀動脈瘤，PED 聯(lián)合彈簧圈栓塞可提高閉塞率，不增加總并發(fā)癥率。因此，應(yīng)有選擇性地聯(lián)合應(yīng)用彈簧圈。結(jié)合文獻報道，我們的經(jīng)驗是，對破裂動脈瘤、大型伴有子瘤或瘤頸處噴射狀血流的動脈瘤、巨大型動脈瘤、夾層動脈瘤、載瘤動脈瘤樣化動脈瘤，建議聯(lián)合彈簧圈栓塞。但彈簧圈填塞程度尚有爭議。一般不應(yīng)追求過于致密填塞，而對破裂動脈瘤，仍主張適當(dāng)致密栓塞。

FD覆蓋分支后存在一定穿支閉塞風(fēng)險。Wu等研究表明FD 術(shù)后分支閉塞率約為13.9%，多數(shù)為慢性閉塞，大部分閉塞無癥狀，較小的直徑、動脈瘤上的分支和大腦前動脈更易閉塞。本文1 例術(shù)后1周發(fā)生豆紋動脈閉塞致無癥狀性基底節(jié)梗死，1 例術(shù)后3 d 脈絡(luò)膜前動脈受累致短暫性腦缺血發(fā)作。因此，對于豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈等重要的小穿支動脈，盡量避免覆蓋，確需覆蓋時，圍手術(shù)期應(yīng)給予充分的抗血小板治療。FD 置入后存在遠期狹窄的風(fēng)險，可能與異常的血管重塑和新內(nèi)膜增生有關(guān)。有報道顯示FD 術(shù)后支架內(nèi)狹窄發(fā)生率約為7.1%，平均程度為39.7%，多為良性、自限性過程。本文1例術(shù)后支架內(nèi)狹窄隨訪1 年狹窄無明顯變化，腦灌注未見明顯異常，提示可能為自限性。

綜上所述，F(xiàn)D治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤有較高的安全性及有效性，而治療破裂動脈瘤的并發(fā)癥及病死率仍偏高，但本文納入的病例病情較重，且病例數(shù)較少，F(xiàn)D治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的安全性及病例的選擇仍有待進一步大樣本研究。