馬 濤 王春琳 胡滿苗 呂宗強(qiáng) 丁 鑫

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用與推廣，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療垂體腺瘤的首選手術(shù)方法。常規(guī)的經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤，術(shù)中需要去除蝶竇粘膜、磨除鞍底骨質(zhì)，造成鞍底骨質(zhì)及粘膜缺如，增加鞍底重建的難度，增加術(shù)后腦脊液鼻漏及顱內(nèi)感染的風(fēng)險。鼻中隔帶蒂黏膜瓣技術(shù)可明顯降低術(shù)后腦脊液鼻漏及顱內(nèi)感染的發(fā)生率，為經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)奠定了顱底重建的技術(shù)基礎(chǔ)。巨大垂體腺瘤術(shù)中為爭取腫瘤全切除，會出現(xiàn)高流量腦脊液漏，可靠的鞍底重建顯得尤為重要。但鼻中隔粘膜瓣缺乏鞍底硬性支撐，在垂體腺瘤切除術(shù)后采取鞍底粘膜骨瓣硬性重建則可以提供足夠的機(jī)械支撐，使重建更加牢固，更接近解剖學(xué)上的“復(fù)位”。基于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)位及帶蒂粘膜瓣組織修復(fù)性良好的思路，我們開展了鞍底帶蒂粘膜骨瓣復(fù)位聯(lián)合鼻中隔粘膜瓣鞍底重建技術(shù)。2016 年3 月至2021 年11 月經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤39例，術(shù)中應(yīng)用鞍底帶蒂粘膜骨瓣復(fù)位聯(lián)合鼻中隔粘膜瓣技術(shù)重建鞍底，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中病理明確垂體腺瘤；②蝶竇氣化良好；③初次接受經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 一般資料 本文納入符合標(biāo)準(zhǔn)的垂體腺瘤36例，其中男21 例，女15 例；年齡12～72 歲，平均（50.3±15.6）歲；腫瘤平均直徑22.1 mm。頭痛9 例，視力減退22例，視野缺損19例，內(nèi)分泌癥狀6例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。大腺瘤31例，微腺瘤5例；泌乳素型垂體腺瘤2 例，生長激素型垂體腺瘤4 例，無功能性垂體腺瘤27例，分泌型垂體腺瘤3例。

1.3 手術(shù)方法 全麻后，碘伏消毒鼻腔，0.01%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔粘膜，擴(kuò)大中鼻甲及鼻中隔的距離，辨認(rèn)蝶竇開口。

1.3.1 制作鼻中隔粘膜瓣 確認(rèn)鼻腔粘膜收縮良好，鼻腔操作空間充分，使用針狀電刀切開蝶竇開口粘膜，沿鼻腔頂部向上、向前延申至中鼻甲頭端，垂直轉(zhuǎn)向鼻底方向，剝離子游離鼻中隔粘膜，形成一直徑約2.5 cm的粘膜瓣，翻向后鼻孔方向備用（圖1A）。

圖1 垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中鞍底重建

1.3.2 鞍底帶蒂粘膜骨瓣的制作 磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇內(nèi)分隔，充分暴露鞍底，確認(rèn)鞍旁頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩。以視神經(jīng)隆起及雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起為界，用針狀電刀在界限內(nèi)做“N”字形切開鞍底粘膜。用2 mm金剛磨頭沿粘膜切開處磨開鞍底骨質(zhì)（圖1B）。在磨除鞍底的過程中，保持鏡頭下視野清晰，避免磨鉆頭端移位傷及頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。如海綿間竇出血，予以流體明膠止血。磨開鞍底骨質(zhì)后，將制作好的鞍底帶蒂粘膜骨瓣翻向鞍底斜坡方向備用（圖1C）。暴露鞍底硬腦膜，保持粘膜骨瓣涵蓋硬膜切口緣2 mm以上。腫瘤切除后（圖1D），鞍內(nèi)妥當(dāng)止血，置入適量的明膠海綿平鋪于鞍底以支撐鞍隔，注入適量纖維蛋白膠，鞍底粘膜骨瓣復(fù)位（圖1E），粘膜骨瓣周邊纖維蛋白膠封閉。如術(shù)中鞍隔破損，出現(xiàn)腦脊液漏，則將預(yù)備的鼻中隔粘膜瓣自鼻底向蝶竇開口方向略做延長，覆蓋于鞍底粘膜骨瓣上方，纖維蛋白膠固定（圖1F）。如術(shù)中無腦脊液漏，則預(yù)制作的鼻中隔粘膜瓣復(fù)位。

2 結(jié)果

36 例中，1 例鞍底骨質(zhì)缺如僅有膜性結(jié)構(gòu)，2 例鞍底骨質(zhì)菲薄未完成鞍底粘膜骨瓣制作。36 例完成鞍底帶蒂粘膜骨瓣制作、復(fù)位，其中10 例切除腫瘤過程中鞍隔破裂，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，結(jié)合鼻中隔粘膜瓣完成鞍底重建。腫瘤全切除31例，次全切除5例；腫瘤全切除率為86.1%（31/36）。術(shù)后出現(xiàn)嗅覺減退2 例。術(shù)后無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染。術(shù)后隨訪3～12個月，2例嗅覺減退病人的嗅覺功能改善，無鞍底粘膜骨瓣移位，無遲發(fā)性腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染。

3 討論

經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏，且不可預(yù)期。術(shù)后腦脊液鼻漏是評價鞍底重建可靠程度的關(guān)鍵指標(biāo)。目前，鞍底重建的材料種類繁多，可分為自體和異體材料，自體材料如脂肪、肌肉、筋膜等組織具有良好的兼容性，不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)，利于組織修復(fù)；但也存在一定的不足：如取材較小，達(dá)不到填充及鞍隔漏口支撐的效果；而取材較多，鞍內(nèi)自體材料填充后產(chǎn)生的占位性效應(yīng)短時間內(nèi)難以解除，影響術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌功能的恢復(fù)；另外，自體材料自身的顯影或填塞物偽影會對腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)的判斷產(chǎn)生影響。異體組織具有無菌、方便等優(yōu)點(diǎn)，但其組織相容性不及自體材料。理想的鞍底重建可提高垂體腺瘤手術(shù)的療效。目前，尚無確切的預(yù)防術(shù)后腦脊液漏絕對有效的方法。因此，我們基于鞍底粘膜骨瓣解剖學(xué)復(fù)位及帶蒂粘膜瓣組織修復(fù)性良好的理念，結(jié)合鼻中隔粘膜瓣術(shù)中實(shí)施鞍底重建，取得良好的效果。

鞍底粘膜骨瓣包含帶蒂的粘膜及附著于粘膜上的骨瓣，其粘膜與鼻腔粘膜相延續(xù)，為術(shù)后組織修補(bǔ)提供良好的血供。鞍底骨瓣提供良好的支撐，可減少顱內(nèi)壓力傳導(dǎo)對鞍底的沖擊。鼻中隔粘膜瓣最突出的優(yōu)點(diǎn)是修補(bǔ)后的粘膜瓣會與顱底的粘膜生長為一體，增強(qiáng)修補(bǔ)效果。本文10 例術(shù)中出現(xiàn)鞍隔破裂、腦脊液漏，利用明膠海綿卷鞍內(nèi)支撐鞍隔，注入適量蛋白膠，粘膜骨瓣復(fù)位，纖維蛋白膠封閉，預(yù)備鼻中隔粘膜瓣自鼻底向蝶竇開口方向略做延長，剝離后平鋪于鞍底，纖維蛋白膠固定，術(shù)后未見腦脊液鼻漏。這表明鞍底粘膜骨瓣聯(lián)合鼻中隔粘膜瓣重建鞍底的有效性及可靠性。

垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中靈活使用鞍底帶蒂粘膜骨瓣復(fù)位聯(lián)合鼻中隔粘膜瓣行鞍底重建，是基于以下考慮：①同一手術(shù)路徑，取材方便，無需其他手術(shù)切口；②粘膜骨瓣復(fù)位，利于鞍底修復(fù)，保持鞍底結(jié)構(gòu)的完整性；③完整的鞍底骨性重建，可提供硬性支撐，減輕顱內(nèi)壓力傳導(dǎo)對鞍底粘膜的沖擊，有利于鞍底粘膜愈合及降低腦脊液鼻漏風(fēng)險；④因無法預(yù)測是否發(fā)生腦脊液漏，制作鞍底粘膜骨瓣及鼻中隔粘膜瓣是為腦脊液漏做準(zhǔn)備；⑤制作時間短，如術(shù)中無腦脊液漏，預(yù)備的鼻中隔粘膜瓣復(fù)位，不必為轉(zhuǎn)移粘膜瓣加固鞍底進(jìn)一步延伸粘膜瓣切口，減少鼻中隔粘膜的損傷、粘膜瓣剝離范圍及鼻中隔骨質(zhì)的暴露范圍，減少術(shù)后嗅覺障礙、鼻粘膜炎癥、鼻腔干燥不適等并發(fā)癥；⑥不增加住院費(fèi)用。

在鞍底粘膜骨瓣及鼻中隔粘膜瓣制作過程中，仍需注意的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)：①鼻中隔粘膜瓣制作過程中，要確保不損傷蝶腭動脈及其大的分支，保證粘膜瓣血供；②鼻中隔粘膜瓣要大小適中，過大可能影響嗅覺及增減術(shù)后鼻腔不適感，過小無法覆蓋鞍底粘膜骨瓣周圍間隙，降低了術(shù)后預(yù)防腦脊液漏的臨床效果；③剝離、游離鼻中隔粘膜瓣時，動作輕柔，避免粘膜瓣撕裂；④打開鞍底前，要仔細(xì)辨認(rèn)鞍底解剖結(jié)構(gòu)，確保鞍底粘膜骨瓣的制作在視神經(jīng)管、雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起的范圍內(nèi)，避免損傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈；⑤鞍底硬膜敞開范圍不超過粘膜骨瓣大小，切口過大將導(dǎo)致粘膜骨瓣無法覆蓋鞍底硬膜缺口，增加術(shù)后腦脊液鼻漏的風(fēng)險；⑥磨除鞍底骨質(zhì)的過程中，保持手柄穩(wěn)定、視野清晰、動作輕柔，遇到鞍底海綿間竇出血，予以流體明膠止血；⑦制作好的鞍底粘膜骨瓣向下翻，骨折后置于鞍底斜坡隱窩處備用，鼻中隔粘膜瓣置于下鼻道備用，避免器械的反復(fù)進(jìn)出騷擾導(dǎo)致粘膜、骨瓣分離及鼻中隔粘膜瓣出血。

總之，鞍底帶蒂粘膜骨瓣復(fù)位聯(lián)合鼻中隔粘膜瓣技術(shù)進(jìn)行鞍底重建，方法簡單，可有效預(yù)防垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后腦脊液漏。