張冠鑫，劉小鴻，陳晰輝，王 崇，顏 濤，崔雅菲，趙志青，沈洪興，汪 斌

第二軍醫(yī)大學:1長海醫(yī)院外科教研室;2長海醫(yī)院教務科;3訓練部電教室，上海 200433

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略措施，上海市在全國率先出臺了由政府出資通過專門培訓機構對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓的政策，率先探索了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。作者所在單位第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院作為上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學基地，承擔了大量的住院醫(yī)師培訓和教學任務，在突破傳統(tǒng)教學瓶頸、拓展培訓方式和內(nèi)涵方面做了一些嘗試和探索。作者自2010年起與第二軍醫(yī)大學教育技術中心聯(lián)合，應用虛擬現(xiàn)實技術設計的心臟解剖教學系統(tǒng)作為研究內(nèi)容，設計和傳統(tǒng)心臟解剖教學方式相結(jié)合的教學模式，比較虛擬現(xiàn)實技術和傳統(tǒng)教學結(jié)合的混合式教學模式與傳統(tǒng)教學模式在實際臨床教學上的差異。

1 對象與方法

1．1 培訓對象

2011年度在長海醫(yī)院參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師60名。隨機均分為A組(實驗組)30名和B組(對照組)30名。

1．2 培訓內(nèi)容

心臟解剖與手術入路。

1．3 培訓方法

A組和B組理論教學的內(nèi)容和時間無差異，且由同一教師授課。B組使用傳統(tǒng)的注入式教學法，以教師授課為主、輔助使用多媒體幻燈和心臟模型，將授課內(nèi)容按規(guī)定要求講授給學生，最后布置思考題并說明應復習的內(nèi)容。A組在傳統(tǒng)教學基礎上，借助虛擬現(xiàn)實技術構建的操作平臺，模擬心臟手術入路對心臟各部位解剖和手術入路進行進一步的學習與了解。

1．4 培訓效果評價

包括課后提問、問卷調(diào)查、課程結(jié)束后同時進行考核，并對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2．1 考核結(jié)果

使用同一套考試試題(解剖結(jié)構標注、解剖繪圖、重要解剖位置及毗鄰等)進行考核。A組答對率為86．7%，B組答對率為73．3%。

2．2 評估調(diào)查

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓住院醫(yī)師對虛擬現(xiàn)實技術這種新的教學方式很感興趣，通過人機對話，能夠調(diào)動他們學習的積極性和熱情，也培養(yǎng)了他們的自主學習能力和創(chuàng)新精神。A組對快速建立心臟解剖的三維立體概念、心臟手術入路區(qū)別等方面的理解較B組直觀透徹。

3 討論

3．1 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀分析

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后再教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學人才梯隊的基礎橋梁，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要［1］。政府和各家培訓醫(yī)院對此高度重視、期望值高，并制定了一系列相關的培訓措施和考核方案。但是2011年7月，上海有關衛(wèi)生部門在總結(jié)培訓經(jīng)驗時指出，目前的培訓存在“培訓標準偏低、部分醫(yī)師培訓效果欠理想”的瓶頸。目前，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在以下特點:①住院醫(yī)師來源廣、層次差別大，需因材施教。既往的住院醫(yī)師來源單一，主要來自本院校畢業(yè)留校的優(yōu)秀學生，教學風格一脈相承。而目前參加培訓的住院醫(yī)師畢業(yè)院校不同，基礎學歷、學位不同，受訓和工作經(jīng)歷不同，個人對培訓的重視程度亦不同。所以，傳統(tǒng)的教學方法已不能滿足目前需要，存在部分缺陷，需要積極探索多種教學方法和模式;②培訓制度有別于專科醫(yī)師培訓。?？漆t(yī)師培訓在相關科室進行，培訓方向和目標較明確，專業(yè)培訓的時間長、臨床接觸機會多，而住院醫(yī)師培訓多為全科培訓，涉及科室多、知識面廣，造成在不同科室培訓時間較短、臨床實踐機會少，需要采用科學的培訓方法以提高培訓效率;③醫(yī)療環(huán)境改變，實踐機會減少。在以往的培訓體系下，年輕的住院醫(yī)師主要是在病人身上進行實習，獲得臨床經(jīng)驗，而在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關系的緊張和病人自我保護意識的不斷提高，這種教學手段將愈來愈難以實施，我們將面臨著使用新的教學手段去解決這個問題。

3．2 虛擬現(xiàn)實技術的特點及其在醫(yī)療領域的應用現(xiàn)狀

虛擬現(xiàn)實技術近年來在許多國家不同領域得到蓬勃發(fā)展。它是一種多通道的新型人機交互接口，操作者可以通過視覺、聽覺、嗅覺、觸覺和加速度等多種感覺通道感知計算機模擬的虛擬世界，也可以通過移動、語音、表情、手勢及視線等最自然的方式和虛擬世界交互，從而產(chǎn)生身臨其境的體驗［2-3］。虛擬現(xiàn)實技術是計算機圖形學、人機交互技術、傳感器技術、人機接口技術及人工智能技術等交叉與綜合的結(jié)果。它具有三個最突出的特征:交互性、沉浸感和想象力［4］。目前在臨床教學方面，虛擬現(xiàn)實技術被用于遠程外科手術、康復醫(yī)療、虛擬醫(yī)學教育和培訓、虛擬實驗室等［5-6］。以美國為例，霍華德休斯醫(yī)學研究會建立了涵蓋生物醫(yī)學各個領域的實驗室。例如:在心臟實驗室中，學生可以與帶教醫(yī)師來檢查不同的病人，帶教醫(yī)師可以安排學生在不同的階段，用不同的工具檢查病人，并判斷病人的病情，而系統(tǒng)可以提供幫助，使學生得到學習［7］。在國內(nèi)多家醫(yī)院，隨著計算機和多媒體技術的發(fā)展，多個虛擬實驗室開始建立并得到快速發(fā)展，在臨床醫(yī)學教育中展現(xiàn)出了良好的前景［8］。作者所在單位已逐步開展虛擬現(xiàn)實技術構建的心臟解剖、神經(jīng)外科解剖、胃腸鏡等臨床教學培訓，初步顯示了良好的教學效果。

3．3 虛擬現(xiàn)實技術結(jié)合傳統(tǒng)教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的優(yōu)點

3．3．1 利用先進的計算機技術輔助傳統(tǒng)教學，與國際先進醫(yī)學教學模式接軌，符合國家“醫(yī)改”大方針

傳統(tǒng)教學已跟不上國際日益更新的教學快車，培養(yǎng)高質(zhì)量的國際型醫(yī)學人才為我國醫(yī)改的重要內(nèi)容。長海醫(yī)院作為首批住院醫(yī)師培訓基地，起步早、起點高、影響大，應充分發(fā)揚特長、不斷更新理念，在同行中打造長海品牌。

3．3．2 為臨床醫(yī)學教育信息化提供新的教學手段

運用虛擬現(xiàn)實技術構建數(shù)字化的人體模型，將給教學和學習的主體帶來不同的影響。它可以改變教師傳統(tǒng)的教學模式，豐富教學手段，延伸教學內(nèi)涵，同時激發(fā)年輕醫(yī)師的學習興趣，培養(yǎng)他們的科學意識和想象力。

3．3．3 彌補傳統(tǒng)教學缺陷，適應現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關系 傳統(tǒng)實踐模式是以臨床病人為實踐和學習對象，往往一個典型病例的病人要接受多批次醫(yī)師的臨床實踐。顯然，隨著人們對隱私權的重視以及自我保護意識的增強，傳統(tǒng)模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境。而虛擬現(xiàn)實技術構建的操作平臺可以模擬臨床環(huán)境，在計算機上反復練習鞏固，而不會對病人造成傷害，符合21世紀醫(yī)學新目標要求的“以人為本，以病人為中心”的理念［9］。對同一病人進行多次病史詢問和臨床實踐，及啟用相對欠熟練的住院醫(yī)師參與手術，是違背人道主義和愛傷觀念的，同時也存在潛在的醫(yī)患矛盾。從保護病人的角度出發(fā)，采用虛擬現(xiàn)實技術教學，不會對病人身心健康構成影響，卻可以幫助住院醫(yī)師在虛擬的環(huán)境中學習臨床知識，掌握臨床操作技能，保障醫(yī)學實踐順利進行。

3．3．4 虛擬教學系統(tǒng)具備重復操作性、實時更新性等諸多優(yōu)點 一名合格的臨床醫(yī)師，必須經(jīng)過多年的實踐練習和經(jīng)驗積累，才能出色完成臨床技能操作。以住院病人為對象的實踐，具有不可重復、風險大、糾紛多的缺點，而虛擬教學系統(tǒng)具備許多臨床無法替代的優(yōu)點，如回顧性、多人操作性、反復練習性等。重要的是虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)具有實時更新性及人性化元素，可在原有操作平臺基礎上，根據(jù)培訓目標、臨床進展、學生要求及時更新內(nèi)容，調(diào)整教學方向。

虛擬現(xiàn)實技術在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用前景廣闊，它可以使住院醫(yī)師更加直觀和透徹地掌握較疑難的知識和技能。利用豐富的信息化資源，提高年輕醫(yī)師的培訓興趣，促進年輕醫(yī)師自主學習，使學習從一種被動的單向接受轉(zhuǎn)為主動探索。虛擬教學使醫(yī)學教育更直觀、更具有可感知性，也使教學形式更豐富活潑，教育的成效將會更加顯著。

［1］孫沁瑩，黃怡，徐曉璐，等．提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中檢體診斷技能教學效果的思考［J］．西北醫(yī)學教育，2011，(19):214-216

［2］卞鋒，江漫清，桑永英．虛擬現(xiàn)實及其應用進展［J］．計算機仿真，2007，24(6):1-4

［3］梁萬年，郝模．衛(wèi)生事業(yè)管理學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:209

［4］白娟，邵水金，劉紅菊．數(shù)字化虛擬人體研究在醫(yī)學領域的應用前景［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2005，39(2):3-5

［5］葉含笑，吳洪潭．虛擬人體建模技術的應用與發(fā)展［J］．系統(tǒng)仿真學報，2004，(16):1600-1602

［6］van Dongen KW，Tournoij E，van der Zee DC．Construct validity of the LapSim:can the LapSim virtual reality simulator distinguish between novices and experts［J］．Surg Endosc，2007，21(8):1413-1417

［7］Harders M，Spaelter U，Leskovsky P．Haptic interface module for hysteroscopy simulator system［J］．Stud Health Technol Inform，2007，(125):167-169

［8］續(xù)志學．關于高等院校建立虛擬教學實驗室網(wǎng)絡平臺的探討［J］．實驗教學，2011，(18):124-126

［9］雷娟，薛聲能，嚴勵，等．21世紀新的醫(yī)學目標與醫(yī)學素質(zhì)教育的探討［J］．醫(yī)學教育，2006，(3):12-13