應(yīng)汝炯忻玉榮沈惠風*

沈惠風教授中西醫(yī)結(jié)合治療腎病經(jīng)驗初探

應(yīng)汝炯1忻玉榮2沈惠風3*

（1 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082；2 上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生中心，上海200135；3 上海市交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海200127）

中西醫(yī)結(jié)合療法；沈惠風；腎病

2007年國家科技部調(diào)查報告顯示：中西醫(yī)結(jié)合在未來中國醫(yī)學發(fā)展的各項調(diào)查中占絕對優(yōu)勢，它符合我國醫(yī)學發(fā)展的方向，是人民健康的需求，是中國未來醫(yī)學發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。但長久以來，怎樣進行中西醫(yī)結(jié)合，如何走出目前臨床中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀的瓶頸是擺在中西醫(yī)結(jié)合工作者面前的難題。上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任沈惠風教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床教研工作近30年，在多年臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗，尤其對腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療有著獨到認識。筆者有幸跟隨沈教授臨證，受益匪淺，總結(jié)其經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 整體著眼 探因求本

中醫(yī)學根植于中國傳統(tǒng)文化，以樸素唯物論和原始辨證法為基石，在診療實踐中形成并逐漸豐富發(fā)展，其理論體系具有宏觀性、經(jīng)驗性、抽象性。整體觀念是其核心思想之一。生理方面中醫(yī)學將人體上下內(nèi)外、人與自然、人與社會看成有機整體，任何局部都不能離開整體而單獨存在；病理方面與之類似，中醫(yī)學認為疾病一方面是機體病變達到某種程度時出現(xiàn)的局部病證，另一方面也包括局部的病理變化對全身狀況帶來不良影響。西醫(yī)學起源于西方文化，是以實驗結(jié)果為主要依據(jù)的生物科學，強調(diào)診斷治療的實驗室依據(jù)，重視局部微觀、診斷規(guī)范，具有微觀性、科學性和理論性特點，其科學形式及思維方法易為現(xiàn)代人接受。隨著自然科學的不斷發(fā)展，對疾病病因的探究、對人體各種超微結(jié)構(gòu)的認識逐步深入，西醫(yī)學工作者也逐步認識到人體是多層次結(jié)構(gòu)組成的有機整體，不應(yīng)機械地將其割裂開，故此提出人體-社會-心理醫(yī)學模式結(jié)構(gòu)，提倡系統(tǒng)生物學研究模式，這與中醫(yī)理論不謀而合。目前臨床分科逐步細化，客觀上限制了?？漆t(yī)師的思路，形成重專科而輕整體的弊端。介于此沈教授認為局部微觀固然重要，疾病總是通過局部的癥狀和體征表現(xiàn)出來的，但若忽略局部與全局的聯(lián)系，忽視對整體的調(diào)整，臨床上常收效甚微。他提倡臨床工作者當加強思維訓練，從疾病的表象積極探尋病因，究其本質(zhì)，重點調(diào)整好局部和整體的關(guān)系，促使人體機能恢復平衡，這樣方能達到藥到病除之效。

例如臨床常見的IgA腎病，因免疫復合物IgA沉積于腎小球系膜區(qū)所引起，以反復發(fā)作的肉眼或鏡下血尿為其臨床主要表現(xiàn)。中醫(yī)按癥狀將其歸屬于“尿血”、“虛勞”等范疇；《諸病源候論?血病諸候》指出“風邪入于少陰則尿血”；李東垣也有“大抵少陰多咽傷咽痛之證”的論述。歷代醫(yī)家已經(jīng)觀察到本病雖病位在腎，卻與咽密切相關(guān)。外感風熱之邪，其性輕揚向上，口鼻而受，咽喉為必經(jīng)之關(guān)隘，風熱邪毒搏結(jié)咽喉留戀不解，可循足少陰之支脈侵犯至腎，腎與咽生理上互相聯(lián)系，病理上相互影響。西醫(yī)學認為IgA腎病與抗原穿越黏膜引起抗原抗體反應(yīng)相關(guān)，尤其是咽部具有大量的分泌型IgA受體。一旦呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎等導致免疫復體形成，累及到腎臟，就會導致腎臟疾病的加重。故此沈教授治以清熱利咽、涼血止血、扶正固本之藥，既消除咽喉病灶，下病上取，防其循經(jīng)傷腎，又能增強機體抗病能力，預(yù)防新發(fā)感染，臨床收效明顯。

又如部分原發(fā)性腎病綜合征患者，其大量蛋白尿?qū)τ诩に刂委熓置舾?，但在激素撤減過程中，多種原因使尿蛋白出現(xiàn)反復，導致臨床癥狀反復加重，而演變?yōu)殡y治性腎病。沈教授臨證時細究其因，除激素撤減的方法不規(guī)范之外，其中相當一部分患者伴有頻發(fā)的、反復不愈的鼻塞流涕，咽干咽癢，陣發(fā)性噴嚏，咳嗽等癥狀，實驗室檢測后可以確定其普遍存在呼吸系統(tǒng)變應(yīng)性疾?。ǔＲ姷氖沁^敏性鼻炎、過敏性咽炎、咳嗽變異性哮喘等）。這與現(xiàn)今隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們的生活越來越都市化有關(guān)，伴隨而來的是變應(yīng)性疾病的發(fā)生率逐年升高，其發(fā)病率以每十年二至三倍的速度增加[2]。中醫(yī)學認為肺屬金，腎屬水，金水相生，而肺主皮毛，開竅于鼻；《靈樞?經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺”。針對這部分患者，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢明顯，沈教授強調(diào)治療時當縱觀全局，臨證多選祛風通竅、清熱利咽、宣肺止咳之品，同時輔以健脾益氣，扶正固本之法，積極治療及預(yù)防口鼻咽部病變，同時增加機體抵抗力，往往有事半功倍之效。多數(shù)患者鼻炎、咽炎、咳嗽等變應(yīng)性疾病的癥狀緩解之后，臨床上遷延不愈的蛋白尿、浮腫等癥狀也得到了很好的控制。西醫(yī)學認為腎病綜合征屬于免疫介導性疾病[3]，細胞免疫及體液免疫均參與其中；呼吸系統(tǒng)變應(yīng)性疾病是有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[4]，兩個看似不相關(guān)系統(tǒng)的病癥，卻有相同的病理學基礎(chǔ)，臨床癥狀緊密聯(lián)系；而現(xiàn)代藥理研究也表明祛風通竅的中藥具有抗炎、免疫抑制或調(diào)節(jié)的作用。

2 病證結(jié)合 取長補短

中醫(yī)學的另一核心思想是辨證論治。所謂辨證論治是指運用中醫(yī)學四診八綱方法，對病人描述的復雜癥狀進行綜合分析，判斷證的歸屬，進而根據(jù)中醫(yī)治則，確定治法[5]，即辨證求因，審因論治。但隨著社會進步及醫(yī)學科技不斷發(fā)展，現(xiàn)今人們對于疾病的認識和健康的要求都大大提高。目前臨床上常遇到許多因體檢發(fā)現(xiàn)異常指標而前來就診的患者。以腎臟疾病為例，不少患者就診時并無特殊不適癥狀，而是因為體檢偶然發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿，腎功能或是腎臟結(jié)構(gòu)的異常。此時若僅從中醫(yī)角度便陷入無“證”可辨的尷尬；但從西醫(yī)學角度，根據(jù)診斷依據(jù)這一人群的疾病是清晰可辨的，治療也是明確的。依附于現(xiàn)代科技的西醫(yī)學著眼的重點是疾病，特別注重對病變整個過程的特點與規(guī)律的把握。但在臨床上完全正常的健康人和患者之間，存在著一片很大的空白，這一人群雖有這樣或那樣的癥狀，但按西醫(yī)看則屬“無病可認”，夠不上任何疾病的診斷標準，也就是所謂的“亞健康”狀態(tài)。但他們在中醫(yī)看來，卻是有證可辨也有藥可治。西醫(yī)長于識“病”，中醫(yī)擅于“辨證”，介于兩種截然不同的醫(yī)學體系在治病的認識和實踐上的確各有所長。沈教授在臨床工作中一直堅持微觀辨病和宏觀辨證相結(jié)合，充分利用包括尿檢、生化、影像學、病理學等多種現(xiàn)代化微觀檢測手段，結(jié)合四診所采取的宏觀資料，注重疾病的個性與證的共性之間的關(guān)系，將對疾病全過程的認識與對當前病位病性病勢的概況相結(jié)合，確立治則治法，以求達到藥到病除之效。

目前許多西醫(yī)臨床上經(jīng)常面臨雖能控制疾病但卻無法改善臨床癥狀的問題，如慢性腎臟病患者多伴有高血壓，臨床經(jīng)?？梢姷交颊哂蓄^暈?zāi)啃㈩^脹頭痛等諸多不適主訴，積極使用降壓藥物雖然可以控制血壓，但有部分患者的不適癥狀始終無法緩解，此時若能輔以中藥，辨證論治為或平肝潛陽或益腎滋陰，往往能夠取得良好療效。另一方面西醫(yī)學對于人體微觀研究的深入也能幫助中醫(yī)選擇更有針對性藥物。腎臟纖維化是所有慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期腎臟病的共同通路，其病理改變包括細胞外基質(zhì)積聚、腎小球硬化、球囊粘連、小管間質(zhì)纖維化及血管襻閉塞等[2]。以上病理學改變都具有久病、有形、固定不移的特點，這與中醫(yī)學血瘀證有著明顯的相關(guān)性；而藥理學研究也顯示川芎、丹參、紅花等活血化瘀中藥具有延緩腎臟纖維化進程的作用，這就是從微觀上提示我們治療慢性腎臟病過程中無論臨床是否具有血瘀見證，活血化瘀的治則需要貫穿始終。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，西醫(yī)學也逐步認識到生物個體性差異，開始強調(diào)個體化治療，這與中醫(yī)學辨證論治的觀點不謀而合。如針對舒張壓升高為主的高血壓患者，既往多歸咎于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異常激活，臨床降壓藥物多選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB類），但如仔細分析部分患者的舒張壓升高是因心率過快、心肌細胞相對不應(yīng)期縮短，心室不能充分舒張所導致，此時根據(jù)病因選用β-受體阻制劑（β-block類）類降壓藥物就比較合適，這猶如中醫(yī)辨證施治在現(xiàn)代醫(yī)學中的應(yīng)用。

3 衷中參西 治病求衡

沈教授在診療過程中一直強調(diào)：中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而又高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而又高于西醫(yī)，而并不是西醫(yī)與中醫(yī)的簡單加和，也并不等同于西藥加上中藥治病。集成優(yōu)勢、摒棄缺陷，綜合兩種不同醫(yī)學模式，針對個人不同的體質(zhì)，重視局部又兼顧整體，微觀辨病結(jié)合宏觀辨證，運用多種治療手段，以達到軀體機能、生理與心理、個體與社會的平衡，這才是中西醫(yī)結(jié)合的目標，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢所在——“衡”字是貫穿診治始終的重點。這里的“衡”既體現(xiàn)在治療用藥上，也表現(xiàn)在兼顧整體全局上，更反應(yīng)在針對患者的個人體質(zhì)特點恢復功能平衡上。沈教授對于慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failuer，下稱“慢腎衰”）的治療，充分體現(xiàn)其針對個人不同特點，治病貴于求衡的思想。

慢腎衰由多種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病發(fā)展而來，積極控制血糖、抑制免疫反應(yīng)、降低血壓等治療原發(fā)疾病的手段對于延緩疾病進程大有裨益，但治療上需注意對于度的把握；降壓很重要，特別對于糖尿病腎病伴有蛋白尿的患者，血壓控制的要求更加嚴格，臨床上降壓藥物二聯(lián)或三聯(lián)運用的情況比比皆是。沈教授臨證時強調(diào)加強血壓監(jiān)測，在降低高血壓的同時，避免血壓過低造成的心腦腎等重要臟器灌注不足。同時在治療慢腎衰的過程中，沈教授十分注重營養(yǎng)攝入平衡，提倡給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，一方面嚴格控制主食及蛋白質(zhì)（按0.6g?(kg-1?d-1)計算）攝入量，防止攝入蛋白質(zhì)過多造成代謝廢物堆積，保護健存腎單位；同時必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白及總熱量攝入[6]，以免因進食量減少、食物品種單調(diào)等原因，導致營養(yǎng)不良、自身肌細胞破壞、內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝造成殘腎功能受損。慢腎衰患者臨床常見神疲乏力、面色少華、腰膝酸軟、形寒肢冷等諸多脾腎虛損之癥，但同時又多見食欲不振、脘腹痞滿、呃噯泛惡、浮腫便秘等水濕毒邪內(nèi)蘊、氣機逆亂之象。沈教授遣方用藥時兼顧全局、標本同治、扶正祛邪、補虛瀉實、升清降濁、平調(diào)陰陽、寒熱并用，以使其調(diào)達，致其平和。扶正治本注重氣血同源、陰陽互根，陰中求陽、陽中求陰，助陽多選溫潤之品不宜過于溫燥生火，滋陰多選輕清之品以免滋膩斂邪礙胃；祛邪治標注重和胃降逆、通腑瀉下，藥量酌患者體質(zhì)及大便性狀而定，以期每日2～3次稀糊便為宜，防攻伐太過而傷正，將顧護正氣貫穿治療過程的始終，意在緩緩圖之，延緩腎臟纖維化進展，增加患者的依從性，以期堅持長期治療。

慢腎衰患者體質(zhì)不同、疾病特點不同，造成病情波動的因素也不盡相同。沈教授臨床上特別注重個體的針對性治療?；颊邚埬常?3歲，2005年初診。當時血肌酐＞900μmol/L，沈教授詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者對于本病沒有正確認識，未經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療，飲食結(jié)構(gòu)紊亂，故首要重點是做好宣教工作，經(jīng)過細致耐心講解遵照醫(yī)囑規(guī)律治療的重要性及飲食控制法，使患者及其家屬建立對本病的正確認識，同時給予補腎降濁、活血化瘀之中藥湯劑，結(jié)合降壓、護腎、腸道排毒之西藥，系統(tǒng)治療5個月后患者血肌酐下降至193μmol/L，隨訪8年患者依從性良好，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在（250±40）μmol/L左右?；颊呃钅常?7歲，2000年初診。平素容易精神緊張，影響休息，造成血壓起伏不易控制，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)其血肌酐水平與蛋白尿也會隨之出現(xiàn)明顯波動，故沈教授臨證時密切關(guān)注其血壓波動，在一般治療基礎(chǔ)上選用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥物并配合平肝潛陽、疏肝解郁的中藥使血壓控制平穩(wěn)，隨訪至今患者血肌酐穩(wěn)定在（280±30）μmol/L左右；沈教授特別強調(diào)對年輕慢腎衰患者的飲食宣教，因為年齡決定這部分人群代謝機能旺盛、工作繁忙及進食不規(guī)律等因素，導致他們不能嚴格遵照限制蛋白攝入而影響治療效果。臨床經(jīng)沈教授個體化中西醫(yī)結(jié)合治療的慢腎衰患者，平均進入腎臟替代治療的時間為10年以上，其中最長的患者堅持隨訪達22年。

盡管中、西醫(yī)兩種醫(yī)學模式不盡相同，但中醫(yī)的整體觀可以概括闡述西醫(yī)學的各系統(tǒng)間密不可分的關(guān)系，而從現(xiàn)代生物醫(yī)學局部微觀的角度也能很好地詮釋中醫(yī)理論。故此沈教授特別希望中、西醫(yī)工作者，臨證都當縱觀全局，盡可能避免將各系統(tǒng)機械割裂，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，造成分科過細帶來的弊端，從而更好地為患者服務(wù)，提高現(xiàn)有的臨床和科研水平。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.065

1672-2779（2012）-16-0088-03

??蔣方建

2012-06-18）

*通訊作者