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本刊編輯部

國醫(yī)大師顏德馨教授辨治腦梗死驗(yàn)案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟 451460）

顏德馨；驗(yàn)案；腦梗死

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。臨床常見乏力、眩暈、頭痛、視物不清、口舌歪斜、言語蹇澀、偏身麻木、肢體活動(dòng)不遂等多組癥狀，臨床表現(xiàn)因人而異。引起腦梗死的主要因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥。許多病人有家族史，多見于45～70歲中老年人。具有起病急，發(fā)病率高，致殘率高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致人類死亡的第三大疾病，也是人類癱瘓的主要原因。屬于中醫(yī)“中風(fēng)”、“頭痛”的范疇。

國醫(yī)大師顏德馨教授，醫(yī)術(shù)精湛，驗(yàn)識(shí)俱豐，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是治療腦梗死療效卓著，屢起沉疴?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和顏老調(diào)治本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)顏老學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對于本病的成因，高衛(wèi)星[1]等認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血痰濁阻滯多見。張智勤[2]多由年老體虛、憂思惱怒、飲食失常、勞逸失度或外邪侵襲而致陰陽失調(diào)、升降失常、傳輸不利、絡(luò)塞血瘀而發(fā)，瘀血痹阻脈絡(luò)是本病的主要病機(jī)。劉耀東[3]等認(rèn)為，本類患者大多能年老體弱、積損正衰，素體肝腎不足，氣血虧損，存在瘀血痰濁，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，在本為肝腎陰虛，氣血衰少；在標(biāo)為肝陽化風(fēng)，血虛生風(fēng)，血瘀生風(fēng)等。內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，若遇氣候之寒暑，五志之過極，或飲食之不節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾瘀夾痰夾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，循行周身，瘀阻腦絡(luò)，擾動(dòng)清竅，則病發(fā)本證。鄭秋紅[4]認(rèn)為該病病因?yàn)闅庋的鎭y，瘀血阻絡(luò)，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，腦脈痹阻。病位在腦，基本病機(jī)為瘀血內(nèi)停。而顏老認(rèn)為，本病為肝腎不足，氣陰本虧，肝陽夾痰濁上擾，清竅受蒙，脈絡(luò)受阻所致。

2 治則探幽

對于本病的治療，劉學(xué)源[5]等認(rèn)為由于本病主要是正氣虧虛、瘀血阻滯所致，故在治療上主張以補(bǔ)氣、活血為大法。肖德益[6]認(rèn)為其治療宜宗《丹溪心法.中風(fēng)》：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”之論，治宜健脾化痰、通經(jīng)活絡(luò)。饒立新[7]認(rèn)為治療宜遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。分清中臟腑，中經(jīng)絡(luò)。中臟腑陽閉者，多為痰熱蒙閉清竅，治宜辛涼開竅，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；陰閉者，多為痰濁阻絡(luò)，治宜溫化滌痰，開竅醒腦。中經(jīng)絡(luò)者，多為脈絡(luò)空虛，陽亢生風(fēng)，治宜平肝熄風(fēng)，養(yǎng)陰祛瘀。張?zhí)烊A[8]等認(rèn)為治宜補(bǔ)氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)，薛瑞文等[9]認(rèn)為治療及時(shí)運(yùn)用通腑法至關(guān)重要。因?yàn)楦瓕?shí)既可以作為中風(fēng)的一種誘發(fā)因素，又可作為中風(fēng)后的一種病理狀態(tài)，持續(xù)存在于中風(fēng)病的各個(gè)階段。不管哪個(gè)階段，只要有腑證，就可應(yīng)用通腑法，甚至未見腑證或腑證不明顯亦可加用通腑藥。借通腑以達(dá)瀉熱之目的，即釜底抽薪，使大熱之邪從下而出；急下存陰，使火熱煎灼將竭之真陰得以保存，以防陰竭于內(nèi)，陽脫于外。借通腑之法可以通降陽明腑實(shí)之勢，引氣血下行，直折肝陽暴亢，令亢陽下潛而“胃氣復(fù)返”；清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使痰熱或痰濁之邪不得上擾神明，達(dá)到啟閉開竅之目的；強(qiáng)健脾胃升降之功，使飲食及藥物得以消化吸收，藥物、飲食得以四布，灌溉四肢百骸、全身經(jīng)絡(luò)，使氣血流通，肌肉強(qiáng)健。正所謂“陳腐去而腸胃潔，腸胃潔而營衛(wèi)暢，營衛(wèi)暢而諸病愈”?？傊?，通腑之目的在于條達(dá)氣機(jī)，使邪有出路，中焦通暢，氣血津液失常趨于平和，經(jīng)脈漸通。而顏老認(rèn)為治宜平肝化瘀、清化濕熱、疏通經(jīng)脈。

3 方藥擷萃

對于本病的組方用藥，劉義橋等[10]常用通竅活血加減治療，藥物組成：當(dāng)歸15g，黃芪30g，赤芍12g，桃仁12g，紅花15g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，丹參15g，全蝎5g，水蛭5g，地龍12g，甘草6g。加水濃煎至200ml，100ml/次，2次/日，早晚分服。王林青[11]常用腦心通膠囊治療，主要成分有黃芪、全蝎、地龍、水蛭、乳香、紅花、赤芍等。乳香、紅花、赤芍活血化瘀，具有抑制血小板聚集、降低血液粘稠度的作用，全蝎、地龍、水蛭含有大量血栓溶解因子，抑制血栓形成，溶解血栓；黃芪可抑制脂質(zhì)過氧化和清除氧自由基，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加腦血流量，防止血栓形成，增加纖維蛋白活性，抑制血栓形成及溶栓作用。王素君[12]常用益腦通絡(luò)湯劑治療，藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、杜仲、桑寄生、枸杞子、菊花、天麻、鉤藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、菖蒲、珍珠粉、郁金、膽南星、陳皮、茯苓、甘草。上藥適量加水煎煮后，經(jīng)加工過濾濃縮成250ml瓶裝，每次口服40ml，每日3次。耿建領(lǐng)[13]常用化痰通腑湯治療：藥物組成：全瓜蔞30g，膽南星10g，生大黃10g，芒硝6～9g。每日1劑，水煎服，早晚2次服。語言不利者加石菖蒲12g，全蝎6g；神志不清者加安宮牛黃丸；年老體弱津虧者加生地黃、麥門冬各15g；熱象明顯者加黃芩12g，梔子12g，牡丹皮10g；瘀血征象較重者加丹參15g，桃仁10g，川芎10g，雞血藤30g；肝陽上亢者加鉤藤30g，生牡蠣30g，生龍骨30g，豨簽草15g，石決明12；頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、球結(jié)膜水腫即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“腦水腫”則加用牛膝、澤蘭、益母草各15g。胡為斌[14]常用復(fù)正腦脈通膠囊治療，藥物組成由黃芪、三七、水蛭、桃仁、大黃、地龍、郁金、炮穿山甲、川牛膝、山楂、半夏、白芥子、炙甘草。每次4粒，每日3次。孫麗[15]常用補(bǔ)陽還五湯加減治療，藥物組成：黃芪30～120g，當(dāng)歸12g，桃仁、紅花、赤芍、川芎、烏梢蛇各10g，地龍15g，雞血藤、丹參各30g?？诮橇飨鸭邮牌?、遠(yuǎn)志以祛痰利竅；口眼歪斜加僵蠶、全蝎、白附子祛風(fēng)通絡(luò)；痰熱腑實(shí)加大黃、瓜蔞、枳實(shí)；心悸喘息加炙甘草以溫經(jīng)通陽；小便失禁加桑螵峭、益智仁以溫腎固澀；肢體麻木、屈伸不利，加桑枝、絡(luò)石藤；下肢無力甚者加牛膝、續(xù)斷、桑寄生。水煎服，日1劑。李峰[16]常用祛風(fēng)通絡(luò)化痰湯治療，藥用：天麻、川芎、地龍、全蝎、水蛭、法半夏、茯苓、陳皮、膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、桃仁、紅花、牛膝、雞血藤、絲瓜絡(luò)、枸杞子、龜板。第1煎武火10min，文火30min；第2煎武火10min，文火30min。煎藥時(shí)加蓋，兩煎藥汁合在一起早晚兩次溫服。羅建華[17]常用蛭龍合劑治療，藥用水蛭粉1.5g，地龍10g，黃芪20g，麥冬10g，甘草5g。水煎取汁200ml加入姜汁6滴，口服，每次100ml，每日2次。方中加水蛭性平味咸苦，為破血逐瘀之要藥；地龍性寒味咸，功擅活血祛痰通絡(luò)。二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功，起到“祛風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅”的作用?，F(xiàn)代藥理證明，水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等，水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的凝血酶特效抑制劑，能滲透至血栓內(nèi)對血栓結(jié)合的凝血酶起作用，阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，抑制血液凝固，且對于抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者仍能發(fā)揮抗凝作用。而肝素對凝血酶的抑制作用要借助抗凝血酶Ⅲ。此外，水蛭抑制血小板聚集，改善血液粘稠度；地龍主要含蚓激酶，既能直接溶解纖維蛋白酶，又能激活纖溶酶原，抑制血小板聚集。兩藥合用可明顯改善腦梗死患者血液的粘稠度，同時(shí)可擴(kuò)張血管，增加側(cè)枝循環(huán)來改善缺血區(qū)的供血和供氧，從而使患者的臨床癥狀得到改善。臨床上對急性腦梗死患者早實(shí)施溶栓治療仍是首先和最有效的治療方案，蛭龍合劑既有溶栓作用也有抗凝作用，對血液流變指標(biāo)和纖維蛋白原定量有明顯的改善作用。中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損中醫(yī)多以瘀血論治，認(rèn)為氣虛無力運(yùn)血為其主要原因，常以補(bǔ)氣活血通絡(luò)為主。實(shí)質(zhì)上中風(fēng)后瘀血阻絡(luò)，陰虛也可致瘀。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中謂：“夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當(dāng)知增水行舟之意”。中風(fēng)患者多為氣血虧虛的老年患者，氣虛推動(dòng)無力則血行不暢，陰津不足也致血不暢利。因此大部分中風(fēng)病神經(jīng)功能缺損患者存在氣血兩虛，鑒于此，蛭龍合劑組方中配伍黃芪、麥冬氣血雙補(bǔ)治本，以助活血通絡(luò)，伍以黃芪補(bǔ)氣以活血；麥冬滋陰，既可補(bǔ)陰津不足，又可增水行舟，以助化瘀通絡(luò)，另加生姜汁和胃止嘔，甘草調(diào)和諸藥。全方氣血雙補(bǔ)，化瘀通絡(luò)，收效甚佳。張麗娜[18]常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療腦卒中后偏側(cè)舞蹈癥，藥用：白芍30g，天門冬20g，懷牛膝20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，代赭石30g，元參15g，川楝子10g，龜板12g，茵陳15g，麥芽15g，甘草10g，鉤藤30g，地龍15g，石決明30g，枸杞子20g。水煎服，日1劑。甘應(yīng)德[19]常用補(bǔ)陽還五湯合四蟲丸治療，藥用黃芪50g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，蜈蚣2條，土鱉蟲10g，全蝎6g，菊花10g，僵蠶10g，菖蒲10g，竹瀝10g，丹參15g，甘草6g。水煎服，日1劑。而顏老認(rèn)為在用藥組方上重在疏通脈道，推陳出新，常以自擬腦梗靈治療，藥由水蛭、通天草、石菖蒲、蒲黃、海藻、葛根等組成。若痰熱熾盛，用大黃通腑泄熱，嘗謂“撤熱有釜底抽薪之功，降火有導(dǎo)龍入海之力，入血分能涼血止血，散瘀醒腦，與芳香開竅有異曲同工之妙”。若肝陽亢盛，則投以滋陰潛陽之劑，如羚羊角粉、山羊角、生石決明、天麻等，以平上沖之逆氣，潛其陽，降其氣。

4 驗(yàn)案欣賞

王某，男，71歲。有高血壓病史20余年、糖尿病史10余年，常服復(fù)降片、D860等治療。1994年曾發(fā)生腦梗死，經(jīng)治療后肢體功能完全恢復(fù)。本次發(fā)病出現(xiàn)在休息時(shí)突感右側(cè)肢體乏力，右手不能持物，步履不穩(wěn)。入院后CT檢查提示兩側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。查血糖16.8mmol/L，膽固醇9.53mmol/L，甘油三酯5.74mmol/L，腦血管血液動(dòng)力學(xué)示左側(cè)流量減少，流速減慢，外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力增高。右側(cè)肢體乏力，右上肢肌力Ⅲ，右下肢肌力Ⅳ，頭暈，消谷善饑，舌暗紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。肝腎不足，氣陰本虧，肝陽挾痰濁上擾，清竅受蒙，脈絡(luò)受阻。治以平肝化瘀，清化是人，疏通脈絡(luò)。藥用：生蒲黃9g，通天草9g，水蛭3g，桃仁9g，川黃連2.4g，石菖蒲9g，海藻9，葛根9g，石決明30g，鉤藤9g，決明子30g，生山楂15g，地錦草30g，蒼術(shù)9g。日1劑，水煎服。

7劑后頭暈、消谷善饑減輕，上方去石決明、鉤藤。2周后癥情4日漸好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)。復(fù)查血糖為7.1mmol/L，膽固醇6.46mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，腦血管血液動(dòng)力學(xué)示左側(cè)流量、流速在正常范圍內(nèi)[20]。

5 大師心法

從顏老調(diào)治此驗(yàn)案脈證可知，其病位在腦，病變臟腑涉及肝脾腎。由于年齡已過七旬，年高體衰，藏氣虧虛，復(fù)因病邪久羈長達(dá)20余年，則正氣消殘，精血耗傷，肝腎俱虧。腎虛則精不養(yǎng)髓，腦竅失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則頭暈；肝虛則血不榮筋而肢體乏力，手不能握物，步履不穩(wěn)，脈細(xì)弦；肝火內(nèi)熾，胃津被灼，則消谷善饑；肝腎俱虛，氣機(jī)不利，氣血失和，則濕熱中阻、痰濁內(nèi)生、脈絡(luò)瘀阻，清竅被蒙，故病發(fā)中風(fēng)。由此可見，其致病因素為虛、火、濕、痰、瘀、風(fēng)六因交錯(cuò)，治宜平肝潛陽、清化熄風(fēng)，兼以化瘀滌痰、清化濕熱、疏通脈絡(luò)。具體治法如下：

5.1 平肝潛陽 清火熄風(fēng) 中醫(yī)認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。由于病機(jī)的關(guān)鍵是肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢及肝火挾氣挾火上沖而致，治宜平肝、鎮(zhèn)肝、清肝。因此顏老在方中配用了石決明、決明子、鉤藤、黃連這四味藥。石決明味咸性寒歸經(jīng)入肝，本品氣寒質(zhì)重，能鎮(zhèn)浮陽清利頭目，涼肝潛陽而育陰，咸寒善入血分，清肝熱、解郁火、散瘀滯、養(yǎng)肝血。故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“石決明味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥……為其能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣、肝火挾血上沖也”。決明子味甘苦咸微寒入肝、大腸，本品氣凜清揚(yáng)，疏外泄里，清肝火、去瘀滯、益腎水、開目竅、通腸腑以釜底抽薪。鉤藤微甘微寒歸經(jīng)入肝，本品輕清氣涼，其性捷利，善瀉火而定風(fēng)、消痰以安神，能平肝風(fēng)、瀉心火。祛風(fēng)痰，且本品寒涼勝亢盛之火以平肝陽，清肝經(jīng)之熱以除煩躁，有清而不傷正、寒涼不上胃的特點(diǎn)。《本草述》曰：“治中風(fēng)癱瘓，口眼歪斜及一切走注疼痛、肢體攣急，逐年痛風(fēng)，筋脈拘急作痛不已者”?！侗静菥V目》曰：“驚癇眩暈，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火自熄，則諸癥自除”。黃連味苦性寒歸心、肝，本品苦以降火，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，直折火勢，能清肝火、瀉心火，清火以熄風(fēng)。如此相伍，則肝陰得補(bǔ)，肝陽得制，肝火得清，諸風(fēng)得止，諸癥自愈。

5.2 活血化瘀 通竅醒腦 由于病機(jī)中尚有瘀血之邪阻滯腦絡(luò)，使輕靈之氣不能與臟氣相接，治宜重在疏通脈道，推陳出新，通竅醒腦。因此顏老在方中又配用了水蛭、桃仁、生蒲黃、地錦草這四味中藥。水蛭味咸苦性平歸經(jīng)入肝，本平性緩善入，能破瘀血，攻癥積，通血脈。桃仁味苦性平歸經(jīng)心肝，本品善入血分，能散瘀血、攻蓄血、活死血、破癥積、通心竅、涼血熱，散而不收，有瀉無補(bǔ)，為血結(jié)血閉之要藥。生蒲黃味甘性平歸經(jīng)心肝，本品清香，其性和平清上利下，止散皆俱，能清血熱，止血溢、行血滯、散氣聚，為止血行滯要藥。且善入血分，走上徹下，無所不達(dá)，能行血滯，消瘤、破氣結(jié)、通經(jīng)脈，為活血化瘀、行氣止痛要藥。地錦草清熱解毒，涼血通脈。如此相伍，則瘀去脈通，血活竅開，諸癥自愈。

5.3 痰塞腦絡(luò) 豁痰開竅 《素問.通評虛實(shí)論》：“仆擊偏枯，肥貴人，則膏粱之疾也”。說明平素嗜食肥甘太過，可聚濕生痰，由痰生瘀，痰瘀互結(jié)，膠著難解，最終壅塞脈道，閉阻腦絡(luò)，引發(fā)內(nèi)風(fēng)。因此治宜痰瘀同治，豁痰開竅。故顏老在方中又配用了生山楂、海藻、蒼術(shù)、石菖蒲。生山楂酸溫入肝，善走血分，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，能消血塊，行瘀滯，化痞氣，通經(jīng)絡(luò)；海藻善走善破，能走血脈，通經(jīng)絡(luò)，破堅(jiān)積，消痰水；蒼術(shù)燥濕健脾，行氣和中，以絕生痰之源。石菖蒲味辛性溫歸經(jīng)心肝脾，一可開竅避穢，本品氣薄清芬，能開心竅、通心神、辟穢惡，利清陽；二可安神醒腦，本品氣香清爽，其性平和，善辟穢滌痰而衛(wèi)宮城，宣心思之結(jié)而通神明；三可化濕開胃，本品辛開芳化，溫化寒濕，能燥脾濕，化濕濁，調(diào)壅滯，和中州。正如《重慶堂隨筆》所言：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城，滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明”。如此相伍，則痰濁得清，瘀滯得除，清竅得利，諸癥自愈。

5.4 巧用引經(jīng) 直達(dá)病所 由于本脈證的病位在腦，為了更好地使藥物發(fā)揮治療作用，因此顏老在方中又配用了葛根、通天草這兩味藥物以引諸藥到達(dá)發(fā)病部位。葛根氣味俱薄，輕而上升，浮而輕微，陽中之陰也，為陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，與化痰藥相配伍，能引藥入腦，增加腦血流量，軟化腦血管；通天草其氣輕清上逸，與活血藥相伍，能引藥入腦，剔除腦絡(luò)新舊瘀血，使瘀去絡(luò)通，腦竅開復(fù)。如此相伍，祛痰濁以通腦絡(luò)，醒心腦以復(fù)神明。共成祛痰化瘀、疏通脈道、平肝熄風(fēng)之劑。瘀去、脈通、竅清、風(fēng)熄，諸癥自愈。

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（本文校對：韓世輝 收稿日期：2012-02-19）

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.003

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