李秀萍

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影響降壓藥物療效的因素分析

李秀萍

（江蘇南京師范大學(xué)醫(yī)院，南京 210036）

對(duì)高血壓降壓藥物療效不好的病例進(jìn)行原因分析，針對(duì)相關(guān)因素綜合治療，提高療效。對(duì)50例藥物治療效果不好的高血壓患者進(jìn)行了分析，探討影響療效的原因。發(fā)現(xiàn)工作壓力大、久坐時(shí)間過長(zhǎng)、肥胖20例；頻繁吸煙15例；飲食過咸10例；過量飲酒10例；經(jīng)常熬夜18例；血脂異常25例；血糖異常8例；容易激動(dòng)伴失眠5例；服用不同種類影響降壓藥降壓作用的藥物如非甾體類抗炎藥、類固醇激素等5例；單一因素8例；其中大于2項(xiàng)的有42例。當(dāng)藥物療效不好時(shí)，不能單方面更換或增加藥物，而應(yīng)該針對(duì)相關(guān)因素采用不同的非藥物治療措施配合藥物治療。用這種方法使高血壓患者藥物治療效果得到明顯改善。

高血壓；藥物治療；影響因素；中醫(yī)病因

在2002年9月至2011年12月接診的我校職工患者中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)用多種降壓藥物治療效果不好的高血壓患者有50例。本文將分析影響藥物療效的原因，旨在能引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，針對(duì)這些常見的不同病例采取不同的治療方法，提高治療效果，更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共有50例，均按世界衛(wèi)生組織（WHO）和中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為高血壓[1]。其中男28例，女22例；年齡42～72歲；病程3～30年。全部患者均按常規(guī)搭配先后應(yīng)用過至少3種抗高血壓藥物，仍不能將收縮壓依然在145以下，舒張壓95以下。全部病例均排除了繼發(fā)性高血壓。

1.2 檢查方法 為了查明原因，對(duì)降壓藥物療效不好的患者，首先做有關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓；詳細(xì)詢問病史，生活習(xí)慣等影響療效的因素；全部患者均復(fù)查血生化、尿常規(guī)以及心電圖、眼底檢查以了解靶器官損害情況[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 檢查結(jié)果可以分為如下10大類：①工作壓力大，久坐時(shí)間過長(zhǎng)，肥胖20例。其中食欲好、喜歡吃零食的12例，睡覺前加餐的3例，久坐時(shí)間過長(zhǎng)的5例。②頻繁吸煙15例。其中每天1～2包12例，2～3包3例。③膳食高鈉飲食10例。均有嗜食咸魚、咸肉、咸菜的習(xí)慣，一般蔬菜也偏咸。④長(zhǎng)期飲酒10例。進(jìn)餐必喝白酒，其中每天150～250ml有6例，250～350ml4例，應(yīng)酬會(huì)餐時(shí)常常＞500ml。⑤經(jīng)常熬夜18例，其中超過12點(diǎn)的9例，超過2點(diǎn)的6例，通宵的3例。⑥血脂異常24 例。其中總膽固醇升高20例，甘油三脂升高15例，低密度膽固醇脂蛋白升高14例。以上3項(xiàng)均高14例，2 項(xiàng)增高8例，1項(xiàng)增高5例。⑦血糖異常：5例空腹血糖增高（其中＞7.8～8.5mmol/L者3例；＞8.6mmol/L者2例）。3例空腹血糠＜7.1mmol/L，但餐后2h血糖＞11.3mmol/L。⑧心情容易激動(dòng)并伴失眠5例。⑨靶器官的損害：左室肥大31例，眼底鏡高血壓眼底改變19例，尿蛋白（+ ）-（++）6例。⑩服用不同種類影響降壓藥降壓作用的藥物如非甾體類抗炎藥、類固醇激素等5例。多數(shù)患者為以上幾種情況同時(shí)存在在，個(gè)別人只有其中單一情況。

2.2 治療措施與結(jié)果 在我們查明可能影響藥物治療效果的以上各種原因后，嘗試針對(duì)每個(gè)患者的具體情況采取不同的具體措施，看能否提高藥物治療效果。主要采取的措施有：①改變不良習(xí)慣，限煙、限酒、少鹽高鉀飲食、少熬夜；②控制體重，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；③減輕精神壓力，保持心理平衡；④調(diào)治高血脂、高血糖；⑤避免服用不同種類的影響降壓藥，降壓作用的藥物如非甾體類抗炎藥、類固醇激素等。

在此基礎(chǔ)上繼服用原降壓藥物，具有良好降壓效果45例；5例情緒容易激動(dòng)加用地西泮獲得了效果。采取以上措施兩個(gè)月之后，漸漸地所有病人的舒張壓都控制在在了90以內(nèi)，收縮壓控制在了140以下。

3 討論

高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)尚無確切的病名與之對(duì)應(yīng)，僅根據(jù)臨床癥狀將其劃分入“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇加以辨證?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，這句話反應(yīng)了疾病發(fā)生的普遍機(jī)理。人體正氣不足是高血壓發(fā)病的內(nèi)在原因，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、痰瘀形成等則是外在因素[3]。

高血壓患者療效不好時(shí)，通常認(rèn)為是難治性高血壓，其實(shí)并非難治[4]。在高血壓的治療過程中，比較重視藥物治療。即使治療無效，也往往只考慮更換或增加藥物，而容易忽視非藥物治療措施，同時(shí)治療高血脂、高血糖等相關(guān)因素對(duì)療效的影響，這是臨床必須重視的問題。本組50例找出了影響降壓療效的原因后，針對(duì)上述因素的調(diào)治后，繼服原降壓藥取得明顯降壓效果。高血壓的非藥物治療措施主要有：

3.1 調(diào)理膳食 以清淡飲食為主，少鹽，每人每日食鹽量應(yīng)＜5g，減少烹調(diào)用鹽和食用含鹽高的食品，腎功能良好者使用含鉀的烹調(diào)用鹽，低脂肪，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主依次為：奶、蛋、魚、蝦、雞、豆類為好，多食新鮮蔬菜和水果。

3.2 戒煙限酒 戒煙或減少吸煙，每天＜5支。煙中的尼古丁收縮小動(dòng)脈，促發(fā)高血壓。大量吸煙（尼古?。?duì)抗β阻滯劑可影響降壓藥的療效。煙中的一氧化碳損傷動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞，會(huì)加重血小板凝集，促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，增加了高血壓患者的危險(xiǎn)因素，應(yīng)注意積極教育吸煙的患者，力爭(zhēng)使他們戒煙酒[5]。限量飲酒：如有長(zhǎng)期飲酒習(xí)慣者，應(yīng)限量，白酒每天＜25～50ml，葡萄酒＜100～150ml，啤酒＜250～500ml。

3.3 控制體重，適量運(yùn)動(dòng) 根據(jù)各自的身體狀況，可快走、跑步或練氣功、打太極拳：適當(dāng)?shù)捏w重指數(shù)22～23[體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）]應(yīng)控制在＜24。隨著社會(huì)發(fā)展，肥胖患病率呈逐步上升趨勢(shì)。一項(xiàng)559例高血壓病患者研究[2]發(fā)現(xiàn)隨體重增加各種降壓藥物劑量增大，并且在IGT 及高胰島素血癥亞組中發(fā)現(xiàn)需要與體重指數(shù)無關(guān)的較高的治療劑量。肥胖、糖耐量異常和高胰島素血癥，這些與胰島素抵抗有關(guān)的因素均能降低各種降壓藥物的效果。研究還證實(shí)對(duì)這類患者減肥的降壓效果明顯優(yōu)于服各種降壓藥物，體重減少1kg，血壓平均下降1mmHg。因此，通過對(duì)高血壓患者細(xì)致、耐心的生活方式干預(yù)，如根據(jù)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況制定詳細(xì)的飲食標(biāo)準(zhǔn)，向患者介紹各種食物成分分配及熱量情況，根據(jù)患者病情調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，可達(dá)到減輕體重的目的。

3.4 減輕精神壓力，保持心理平衡 如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、緩減壓力，保證充足的睡眠，不使交感神經(jīng)處于長(zhǎng)期興奮狀態(tài)。有研究表明，焦慮抑郁情緒可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使一系列激素分泌，如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)素、血管加壓素等，促使血壓升高，同時(shí)兒茶酚胺水平升高，血小板活化[2]，血小板上與包括肌醇在內(nèi)的許多化合物結(jié)合位點(diǎn)在數(shù)目上有顯著差異，血小板對(duì)5-羥色胺攝取減少，以及5-羥色胺受體表達(dá)增強(qiáng)，血小板鈣離子內(nèi)流增加，使刺激血小板的腺嘌呤環(huán)化酶活性減低，促使血小板聚集，血栓形成[6]。

3.5 高血脂 也是影響藥物療效的因素之一，本組有25例，肥胖20例。因?yàn)榉逝?、高血脂癥者比非肥胖者的血漿正腎上腺素水平高2倍，所以在治療高血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)加服降脂藥物，降壓藥物的療效才不受影響。本組有15例空腹血糖增高，2例餐后2h血糖增高，降壓治療未見療效也未查血糖。11例先有高血壓史，后來確診為同時(shí)患有非胰島依賴性糖尿病（NIDDM），因?yàn)檠歉呖纱龠M(jìn)糖在近曲小管重吸收的同時(shí)伴有鈉的重吸收而使總體鈉的重吸收增加10%[7]，細(xì)胞外液擴(kuò)張；高血糖可促進(jìn)蛋白質(zhì)非酶糖化，其終產(chǎn)物與巨噬細(xì)胞上的特異受體結(jié)合引起白介素－1的合成和分泌，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖使管腔狹窄，收縮性增強(qiáng)而使血壓升高，從而激活蛋白激酶C，增加內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）等血管物。并刺激血管平滑肌增殖，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加VI型膠元的合成，纖維黏蛋白的增加，促使血管硬化及高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓療效不好時(shí)應(yīng)查血糖，并積極治療高血糖，才能獲得降壓療效。

3.6 盡量避免服用影響降壓藥物療效的藥物 某些外源性藥物干擾降壓藥物的作用如：最常見的是高血壓患者合并關(guān)節(jié)、肌肉痙攣者，服用非甾體類消炎藥，可對(duì)抗利尿劑（如速尿）、ACEI （尤其卡托普利）及B受體阻滯劑的降壓作用，并且對(duì)抗作用隨著服用劑量增加而加強(qiáng)。應(yīng)注意詢問患者的服藥史，向患者介紹影響降壓藥物療效的藥物種類，盡量避免患者應(yīng)用此類藥物[5]。還有5例由于容易激動(dòng)并伴有失眠，經(jīng)加用地西泮后也降壓達(dá)標(biāo)。這些都屬于非藥物治療措施。在臨床工作中高血壓療效不好時(shí)，不要只考慮藥物的降壓作用，還應(yīng)重視高血壓的非藥物治療。應(yīng)針對(duì)上述因素進(jìn)行綜合調(diào)治，才能獲得理想降壓。

[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[S].中華高血壓雜志,2011,08:10-52.

[2] 黃紹亮.高血壓降壓藥物療效影響因素分析67例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(33):26.

[3] 陶有青,楊傳華.高血壓病之中醫(yī)病機(jī)辨析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(2): 40-241.

[4] 何子祥.難治性高血壓39例分析[J].臨床薈萃,2001,17(3):121.

[5] 牟新春,董艷,徐飛.原發(fā)性頑固性高血壓患者82例臨床分析及護(hù)理干預(yù)[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(3):67-68.

[6] 胡大一,劉春萍.焦慮抑郁障礙與心血管疾病[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,41(3): 53-54.

[7] 何子祥.影響高血壓藥物治療效果的原因分析[J].中華中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006,6:58.

（本文校對(duì)：蘇玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.056

1672-2779（2012）-06-0082-02