馬文輝 姚 博

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三部六病講座（二）

馬文輝 姚 博

（山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院三部六病研究室，太原 030024）

傷寒論；六經病證；三部六病

根據矛盾對立統(tǒng)一的原則，各種致病因素作用于機體，可能會發(fā)生對立性的反應，也可能會發(fā)生統(tǒng)一性的反應。當發(fā)生對立性反應時，機體會出現陽性和陰性兩種變化，三部會出現六類不同的證候群，即六證；當發(fā)生統(tǒng)一性反應時，機體會出現只表現出病變所在部位的部性而寒熱虛實屬性并不明顯的證候群，即三部的部證。本篇主要探討表部表陽證、表陰證和表部部證的證治。以后兩篇將分別討論里部和樞部疾病的證治。

任何一種疾病都有其獨特的證候，稱為綱領證，亦稱主證。綱領證中有的證候是疾病主要矛盾的暴露，對診斷起決定作用，稱為核心證。綱領證之外，往往還有許多其他證候，稱為一般證。諸多證候中核心證是主導，無此證則診斷不能成立；綱領證是疾病諸多證候的重要代表，是伴隨核心證而存在的。因此，臨床辨證只要有核心證，即可確診。如果綱領證俱在，則診斷更為全面。

三部六病針對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病證的表現形式形成了兩大療法，一是當機體出現對抗性的疾病應變態(tài)勢，表現為大熱、大寒、大虛、大實之證時，采用對抗的方法，寒則熱之，熱則寒之，虛則補之，實則泄之，稱為糾偏療法；一是當機體出現非對抗性的疾病應變態(tài)勢，表現為非寒非熱非虛非實的陰陽錯雜之證時，采用非對抗的方法，平和陰陽，調暢氣血，協(xié)調機能，稱為協(xié)調療法。六證為機體出現對抗性的疾病應變態(tài)勢，故治療六證選用糾偏療法；三部的部證為機體出現非對抗性的疾病應變態(tài)勢，故治療三部部證選用協(xié)調療法。

1 表陽證的證治

核心證：頭項強痛。

綱領證：頭項強痛，發(fā)熱惡寒，脈浮，或咳喘。

診斷部位：頭部。

治則：汗法，辛涼解表。

主方：葛根麻黃湯（即麻杏甘石湯加葛根）：葛根30g，麻黃10g，杏仁15g，石膏30g，甘草10g。

主藥：葛根。

副主藥：麻黃。

表陽證的主證根據《傷寒論》第1條、第7條、第31條選出。頭為諸陽之會，邪氣侵襲肌表，首先表現在頭面，故頭項強痛為表陽證的核心證。表陽證為表部的實熱證，陽證必發(fā)熱，表陽證的發(fā)熱當為發(fā)熱惡寒并見；自汗為表虛，無汗為表實，故表陽證當有無汗；肺與皮毛相表里，故表陽證當有咳喘，但咳喘未必人人皆見，故為或然證。

從體內驅除病邪有三條途徑：分別為發(fā)汗、利小便、通大便。表陽證部位在表，病性屬熱，故治療宜用汗法，辛涼解表。因第31條項背強幾幾與第1條頭項強痛性質相同，強度不同，故借第31條葛根湯中之葛根做主藥，與辛涼劑麻杏石甘湯組成表陽證主方葛根麻黃湯。

葛根麻黃湯中，葛根性涼，既可發(fā)汗解表，又能清熱生津為主藥；麻黃發(fā)汗力強，驅邪外出為副主藥；石膏清熱解表，可限制麻黃之過汗；麻黃佐杏仁，可宣降肺氣以定喘；甘草可安胃和中。

醫(yī)案舉例：溫某，男，48歲。1973年9月下旬，因事夜出，時屆中秋，深夜已涼，著衣單薄，次日遂發(fā)熱惡寒，咳嗽無汗，頭痛體痛。診其脈浮而數，苔薄而白，舌尖紅，為表陽證，與葛根麻黃湯1劑，服藥后一刻鐘，覺周身發(fā)熱，繼而汗出，約2時許，汗止熱除。一夜安睡，病即霍然。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011:205.）

2 表陰證的證治

核心證：手足逆冷。

綱領證：手足逆冷，脈細，肢節(jié)痹痛。

診斷部位：四末。

治則：溫通法，溫通血脈。

主方：當歸桂枝湯（即當歸四逆湯）：當歸15g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，細辛5g，通草10g，大棗10枚。

主藥：當歸。

副主藥：桂枝。

表陰證的主證根據《傷寒論》第337條、第351條選出。手足距離心臟最遠，表部虛寒時，手足逆冷首先出現，故手足逆冷為表陰證的核心證。表虛氣血周流不暢，故脈細；氣血循行不利，不通則痛，故肢節(jié)痹痛。

表陰證的基本病理是四肢氣血循行障礙，體表得不到氣血的濡養(yǎng)，出現表部虛寒的征象，故治宜溫通血脈，選用第351條當歸四逆湯為主方。

當歸為主藥，既能活血通脈，溫煦四肢，又兼補血之功；桂枝性溫，協(xié)助當歸溫通經脈，以暢血行為副主藥；桂枝、甘草相合辛甘化陽補氣；芍藥、甘草相合酸甘以化陰補血；細辛溝通上下聯(lián)絡表里；通草通經活絡。為突出主藥作用，故表陰證主方更名為當歸桂枝湯。

2.1 醫(yī)案舉例 趙某，女，42歲。1970年時隨丈夫住黑龍江，每逢冬時則雙手發(fā)冷，未介意。1974年返晉南后，其冷漸趨嚴重，遇冷則雙手厥冷更甚，并見青紫，伴疼痛，得暖后青紫漸消。西醫(yī)診為“雷諾氏癥”。1975年初冬就診時，氣溫尚暖，而棉手套已不敢少離。診其脈沉細，舌質略淡。此為血不榮末，陽不外達，證屬表陰證，與當歸桂枝湯。藥10劑明顯好轉，共服60劑康復如常，次年冬亦未再發(fā)。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011:207.）

手足逆冷既是表陰證的核心證，又是一切厥證的共同表現。引起手足逆冷的原因很多，彼此之間有著本質區(qū)別，因此，診斷表陰證最重要的是和各類厥證相鑒別。

2.1.1 熱厥 由于邪熱遏伏，陽不外達，而致手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有脈滑、譫語、自汗出三證。方選白虎湯。（參考《傷寒論》第350條、第219條）

2.1.2 蚘厥 由于蛔蟲寄生人體，加之胃腸寒熱失調，蛔蟲擾動而出現的腹痛和四肢厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有復時煩躁，須臾復止、常自吐蚘三證。方選烏梅丸。（參考《傷寒論》第338條）

2.1.3 痰厥 由于痰飲為病，郁結胃中，使氣機不得暢通，氣血不得以運行，不能溫煦肌膚而見手足厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有脈乍緊，邪結胸中，心下滿而煩，饑不能食四證，本證之手足逆冷，是痰飲積于胃中所致，痰除則厥自愈。方選瓜蒂散。瓜蒂散使用當注意：滑脈者最宜，遲脈者亦可，最忌數脈、失血、吐血證。（參考《傷寒論》第166條、第355條）

2.1.4 實厥 由于熱邪入里，結于陽明，邪熱遏阻，陽不得伸，而出現手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有先熱后厥，大便難，熱極譫語三證。方選調胃承氣湯或大承氣湯。（參考《傷寒論》第335條）

2.1.5 寒厥 由于大汗大下?lián)p傷陽氣，陽氣衰微，而出現手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于脈微細。方選四逆湯。（參考《傷寒論》第354條）

3 表部部證的證治

主證：項背強幾幾，惡風，有汗或無汗，骨節(jié)疼痛。

治則：溫經解表。

主方：葛根湯。葛根12g，桂枝6g，麻黃9g，芍藥6g，甘草6g，生姜9g，大棗4枚。

主藥：葛根、桂枝。

表部部證的主證根據《傷寒論》第14條、第31條、第35條選出。項背強幾幾是頭痛項強的類證，本證虛實并存，寒熱錯雜，故見惡風、有汗或無汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛。

表部部證的性質為表部寒熱虛寒俱在，治以溫經解表，選用第31條葛根湯為主方。

方中桂枝湯、麻黃湯湯性俱在，葛根、麻黃治表陽，桂枝湯治表陰，方中以葛根、桂枝突出其治療重點，故為主藥，在表部難辨陰陽時，就用葛根湯治療。

醫(yī)案舉例：周某，男，23歲?；颊哒轮醒畡诶壑磷右梗钩鰸褚?，外出感受風寒，當晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中醫(yī)藥治療半月痛終不已，來診時見惡寒無汗，骨節(jié)酸楚，溲清白，口不干，舌紅潤苔薄，脈弦細緊?；颊弑黻幈黻栕C具在，與葛根湯一劑，藥后便身汗出，臂痛大減，關節(jié)屈伸自如，又用桂枝加葛根湯與桂枝新加湯調護善后。（閆云科,閆俊.臨證實驗錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.325.）

復習思考題

[1] 表陽證、表陰證、表部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？

[2] 表陰證和各類厥證的鑒別要點各是什么？

2011-12-12

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.060

1672-2779（2012）-02-0085-02

（本文校對：韓世輝 ）