王 瑩

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合

王 瑩

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

目的：總結(jié)覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合要點(diǎn)。方法術(shù)前做好患者的心理護(hù)理及預(yù)防瘤體破裂出血、導(dǎo)管材料的準(zhǔn)備；術(shù)中密切觀察患者的生命體征及腎功能、下肢血液循環(huán)的改變；加強(qiáng)全身肝素化護(hù)理；導(dǎo)管、支架的準(zhǔn)確傳遞和管理。結(jié)果28例腹主動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)隔絕手術(shù)均獲成功。帶膜支架釋放位置好，無內(nèi)漏，術(shù)中未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論良好的護(hù)理配合是腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功不可缺少的重要因素之一。

腹主動(dòng)脈瘤；覆膜支架；腔內(nèi)隔絕術(shù)；護(hù)理配合

Abstract: [Objective] Explore and generalize the key characteristics of the nursing support for endovascular graft exclusion therapy on abdominal aortic aneurysm. [Method] We carried out preoperative psychological nursing to patients, try to prevent the possibility of bleeding caused by tumor rapture and prepare the surgery apparatus. During the surgery, we observe carefully patients’ life sign as well as other indicators such as renal function and blood circulation of lower limbs and dispatch surgery apparatus properly and accurately. [Result] All 28 operations were successful. The craft has been put at proper position and there was no internal leak. There was no adverse reaction during the surgery. [Conclusion] Good nursing support is indispensible for the success of endovascular graft exclusion therapy on abdominal aortic aneurysm.

Keywords:abdominal aortic aneurysm; stent-graf; endovascular graft exclusion; nursing coordination

腹主動(dòng)脈瘤(Abdominal Aortic Aneurysm AAA)，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚，滋養(yǎng)細(xì)胞受壓，營(yíng)養(yǎng)障礙，血壓升高，血管壁中層長(zhǎng)時(shí)間受到損害而產(chǎn)生的永久性異常的擴(kuò)張或膨脹[1]。多發(fā)生于老年患者，以男性多見。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(Endovascualr Exclusion, EVE)是20世紀(jì)90年代興起的治療腹主動(dòng)脈瘤的新技術(shù)，具有病死率低、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，已成為替代外科手術(shù)的首選治療方法[2]。2008年6月至2011年12月，我院采用該方法對(duì)28例AAA進(jìn)行治療，效果滿意。本文就手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2008年6月至2011年12月我院收治的28例腹主動(dòng)脈瘤患者，其中男22例，女6例，年齡46～76歲，平均66歲。腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊、伴腹部疼痛不適8例，合并高血壓12例，房顫4例，3例腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)有附壁血栓，術(shù)前均經(jīng)CTA成像確診。住院時(shí)間8～19 天，平均13.5天。

1.2 方法

患者平臥位，局麻或全麻插管后常規(guī)消毒鋪巾，解剖、分離雙側(cè)股動(dòng)脈。用Seldinger 技術(shù)直接穿刺右側(cè)股動(dòng)脈, 置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管送入帶黃金標(biāo)尺的豬尾導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈下方，行腹主動(dòng)脈造影。根據(jù)造影結(jié)果輸送覆膜支架， 確定位置后緩慢后撤外鞘， 見網(wǎng)格狀支架張開，用球囊擴(kuò)張至血管貼壁良好，造影顯示無內(nèi)漏?？p合雙側(cè)股動(dòng)脈，逐層關(guān)閉切口，紗布加壓包扎。

2 結(jié)果

28例患者覆膜支架均成功置入，置入術(shù)后動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失，全部患者均康復(fù)出院，術(shù)后3～6月CTA 及三維重建見瘤腔縮小, 無內(nèi)漏, 支架無變形和移位，血流通暢。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理干預(yù) 大多數(shù)患者缺乏對(duì)該技術(shù)的了解，擔(dān)心手術(shù)的效果及安全性，常有焦慮，恐懼不安。術(shù)前針對(duì)不同患者，用其能理解的語(yǔ)言結(jié)合圖片，簡(jiǎn)明介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、療效、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；并請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，介紹對(duì)手術(shù)的親身感受，消除患者疑慮，使其能積極配合治療。

3.1.2 預(yù)防瘤體破裂 腹主動(dòng)脈瘤致命的并發(fā)癥是瘤體破裂大出血。高血壓、各種原因引起的腹壓增高是引起出血的誘因。對(duì)血壓過高者，應(yīng)用微泵持續(xù)注入降壓藥使血壓平穩(wěn)維持在正常水平。本組12例合并高血壓的患者，術(shù)前均使用硝普鈉50mg+0.9%Nacl50ml輸液泵避光下輸注，開始劑量5ml/h，以后根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度，使收縮壓盡量控制在100～120mmHg左右。本組無1例患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血。

3.1.2 藥品、器械、導(dǎo)管準(zhǔn)備 除常用搶救藥品外，還要準(zhǔn)備肝素、魚精蛋白、激素、尿激酶等；器械準(zhǔn)備如氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、多功能麻醉機(jī)、除顫儀、介入治療包、敷料包等；導(dǎo)管需特別準(zhǔn)備黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管、加硬加長(zhǎng)導(dǎo)絲、各種型號(hào)規(guī)格的支架、球囊、壓力泵等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 體位 平臥位，固定四肢。全麻者需去枕，保持氣道通暢。建立良好的靜脈通路，開放導(dǎo)尿管。采用局部麻醉的，由于患者在清醒的狀態(tài)下，面對(duì)的是一個(gè)完全陌生的、龐大而復(fù)雜的機(jī)器，難免會(huì)產(chǎn)生緊張和恐懼心理，導(dǎo)致血壓升高，不能很好地配合治療，因此要給予必要的解釋和安撫，盡量避免可能造成患者心理緊張的語(yǔ)言和行為，保持環(huán)境安靜，各項(xiàng)操作應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以減少不良刺激。

3.2.2 協(xié)助造影 為保證圖像清晰，避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響造影質(zhì)量，造影時(shí)常需屏氣。要告知其屏氣的目的，屏氣時(shí)腹部不能有任何的起伏運(yùn)動(dòng)；由于短時(shí)內(nèi)快速大量的高滲造影劑注入，身體會(huì)有發(fā)熱感覺，告知患者屬于正常反應(yīng)，不用害怕。本組有19例患者采用全身麻醉，造影時(shí)需暫停呼吸機(jī)，此時(shí)巡回護(hù)士要配合麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、氧飽和度等變化，造影結(jié)束，立即接上呼吸機(jī)。

3.2.3 肝素化應(yīng)用 因血管內(nèi)置留的導(dǎo)管材料表面很容易引起血小板沉積、纖維蛋白包裹而形成血栓，導(dǎo)管需用肝素水沖洗(每500mL生理鹽水+肝素鈉50mg)，造影結(jié)束，置入支架前給予全身肝素化。首次劑量為靜脈內(nèi)推注肝素鈉0.6～0.8mg/kg體重，由于肝素半衰期為60min，故推注后的第2小時(shí)追加首次量的一半，并隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)每小時(shí)以半量遞減給藥。手術(shù)期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地記錄肝素用量。

3.2.4 密切監(jiān)護(hù) 術(shù)中除密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化外，還需特別注意：(1)腎功能監(jiān)測(cè)：術(shù)中以下因素可損害腎功能：附壁血栓脫落造成一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞；大量造影劑的使用；支架釋放位置過高，堵塞腎動(dòng)脈開口，影響腎臟供血。因此，術(shù)前導(dǎo)尿，將尿袋置于易觀察的位置，術(shù)中隨時(shí)記錄尿量，觀察其顏色的變化，并根據(jù)排尿多少，隨時(shí)調(diào)整輸液速度。巡回護(hù)士要隨時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生造影劑的用量，預(yù)防過量導(dǎo)致腎功能損害。本組有1例患者入院時(shí)腹痛劇烈、血壓220/146mmHg，少尿，疑為急性腎動(dòng)脈栓塞，急診DSA造影，顯示腹主動(dòng)脈瘤夾層，緊急予以覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；(2)觀察肢體血運(yùn)及活動(dòng)情況：下肢血栓形成及栓塞是腹主動(dòng)脈瘤體腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一；腹主動(dòng)脈瘤術(shù)中縫扎或封閉腰動(dòng)脈后腰段脊髓血供減少，如果脊髓動(dòng)脈的側(cè)枝較少則可能發(fā)生脊髓缺血性損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱[3]；因此術(shù)中要注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，及時(shí)了解下肢血供情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺及活動(dòng)情況。本組有1例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色及溫度正常，活動(dòng)自如，及時(shí)給予抗凝溶栓治療，術(shù)后第二天左右足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常。

3.2.5 導(dǎo)管、支架等傳遞準(zhǔn)確到位 術(shù)中根據(jù)要求要及時(shí)準(zhǔn)確遞送各種型號(hào)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等，由于導(dǎo)管材料都比較長(zhǎng)，傳遞過程中要嚴(yán)格無菌操作，切忌管道彎曲、打折。拆封前確認(rèn)外包裝完整、無破損、在有效期內(nèi)使用。對(duì)置入體內(nèi)的支架按要求填寫產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、批號(hào)、有效期，并做好備份記錄。

4 體會(huì)

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)是指通過血管腔內(nèi)方法在腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)放置支架移植物，從而將動(dòng)脈腔完全隔絕，血流通過移植物流向遠(yuǎn)端[4]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。通過本組28例患者的手術(shù)配合，我們的體會(huì)是良好的護(hù)理配合是腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功不可缺少的重要因素之一。

4.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，是手術(shù)成功開展的前提

EVE是在導(dǎo)管室進(jìn)行，常需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉師共同參與完成，而且手術(shù)所需的材料導(dǎo)管各種各樣，術(shù)前導(dǎo)管室護(hù)士必須作好各種物資和器械的準(zhǔn)備工作，協(xié)調(diào)各方人員、安排合適的手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2 熟練的配合技術(shù)，是手術(shù)順利進(jìn)行的保障

EVE手術(shù)開展時(shí)間不長(zhǎng)、加上動(dòng)脈瘤隨時(shí)有破裂出血的危險(xiǎn)，這就對(duì)護(hù)理人員提出了新的要求。作為一個(gè)導(dǎo)管室護(hù)士必須掌握本病的各種相關(guān)知識(shí)及血管解剖走向，全面了解整個(gè)手術(shù)步驟，熟悉支架等導(dǎo)管材料的性能和使用方法，嚴(yán)密觀察術(shù)中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，及時(shí)遞送手術(shù)所需的器械、材料，做到配合井然有序，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

4.3 專人負(fù)責(zé)

帶膜支架屬于植入性材料，型號(hào)規(guī)格各種各樣，且價(jià)格昂貴，單個(gè)支架就在2～10萬(wàn)元不等，需要有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真核對(duì)各種證件及有效期，保證植入性支架的安全和質(zhì)量，維護(hù)患者的利益；同時(shí)對(duì)植入體內(nèi)的支架做好詳細(xì)的登記記錄，保留條形碼，可有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] 周夢(mèng)，王萍.12例腹主動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2008，4：19-20．

[2] 蕭毅，田建明，生晶，等.多層螺旋CT在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后的隨訪價(jià)值[J]．介入放射學(xué)雜志，2007，6：367-370.

[3] ?；垸i，周藝琳，祝慧鵬，等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后神經(jīng)缺血性損傷[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，2：152-154.

[4] 符偉國(guó)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20，(6)：329-331.

Thenursingsupportofendovascularaorticaneurysmrepairwithcoveredstentendovasculargraftexclusion

WANGYING
(The Second Hospital of Ningbo,Zhejiang 315010,China)

R732.2

B

1672-0024(2012)06-0054-03

王 瑩(1964-)，女，浙江寧波人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：介入護(hù)理