張 楠，胡 靜，祝頌松

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041)

·臨床教學(xué)與管理·

改進口腔頜面外科門診實習(xí)教學(xué)的對策

張 楠，胡 靜，祝頌松@

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041)

門診臨床實習(xí)是口腔頜面外科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。本文結(jié)合口腔頜面外科門診的特點，論述了從臨床前基本素質(zhì)的培養(yǎng)；改善實習(xí)條件；宣傳醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)重要性等方面改進口腔頜面外科門診實習(xí)教學(xué)的對策。

口腔頜面外科；門診；實習(xí)

Abstract: The out-patient clinic internship plays an important role in the oral and maxillofacial surgery medical education. Combing with the characteristics of out-patient clinic of the oral and maxillofacial surgery， we discussed the strategies for improving the out-patient clinic internship of oral and maxillofacial surgery from the following three aspects: the basic skills training before the clinic internship; improving the internship conditions and publicizing the importance of the medical internship.

Keywords: oral and maxillofacial surgery; out-patient clinic; internship; medical education

對于五年制或者七年制口腔臨床醫(yī)學(xué)生來說，口腔頜面外科門診實習(xí)的臨床實踐是他們向熟練掌握口腔外科基本技能的醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程。全面而系統(tǒng)的臨床實踐是醫(yī)學(xué)生接受實踐檢驗，鞏固所學(xué)理論知識，培養(yǎng)獨立工作能力的一個十分重要的階段，醫(yī)學(xué)生只有在面對患者的臨床實踐中才能獲得直接的、感性的認(rèn)識[1]。只有在全面而系統(tǒng)的臨床實習(xí)中，讓實習(xí)生將所學(xué)到的理論知識與臨床實際結(jié)合起來，通過自己親身體會、與患者直接交流才能真正讓實習(xí)生體會到自己從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變的過程。

1 口腔頜面外科門診實習(xí)教學(xué)的特點

我國口腔頜面外科的專業(yè)設(shè)置始于20世紀(jì)50年代，60年的發(fā)展過程中，口腔頜面外科的臨床實習(xí)教學(xué)一直受到醫(yī)學(xué)院和實習(xí)生的高度重視。然而隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及科技文化的巨大進步，當(dāng)前我國的醫(yī)療環(huán)境對于實習(xí)生的接受程度也發(fā)生了較大的改變?？谇活M面外科學(xué)因為自身的專業(yè)性，其門診的實習(xí)教學(xué)又有著以下特點：

1.1 操作要求高，難度大

與口腔醫(yī)學(xué)的其他臨床專業(yè)相比，口腔頜面外科門診實習(xí)的操作更加復(fù)雜，并且往往是有創(chuàng)的，也是許多口腔軟硬組織疾病采取的最后一步治療措施，大多也是不可補救或不可恢復(fù)的操作，因此一旦操作不慎或手法不熟，所帶來的損傷是十分嚴(yán)重的。比如拔牙時傷及旁邊完好的牙齒，甚至是拔錯牙等，不僅給患者帶來了痛苦，勢必也會造成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。

1.2 診療風(fēng)險大，醫(yī)患關(guān)系敏感

由于實踐性極強，技術(shù)性要求較高，對患者的操作也往往是有創(chuàng)操作，這就增加了口腔頜面外科門診實習(xí)診療中的風(fēng)險性[2]。隨著當(dāng)前我國醫(yī)療改革的不斷推進，患者的維權(quán)意識不斷增強，只要是醫(yī)療結(jié)果有一點不符合患者的期望就很可能引發(fā)一場醫(yī)療糾紛。社會上一些媒體對醫(yī)院和醫(yī)生的片面報道以及患者對醫(yī)學(xué)常識的一知半解，加重了患者對醫(yī)生的不信任，造成了當(dāng)前醫(yī)患形勢相對敏感的局面。上述因素加大了口腔頜面外科實習(xí)診療過程中的風(fēng)險。

2 改進頜面外科門診實習(xí)教學(xué)的對策

2.1 加強臨床崗前基本技能及臨床素質(zhì)的培訓(xùn)

2.1.1 加強實習(xí)生基本操作技能和醫(yī)患溝通技巧的臨床前培訓(xùn) 口腔頜面外科各項操作的熟練程度是一個循序漸進的過程，毫無操作經(jīng)歷的實習(xí)生不宜直接診治病患，應(yīng)加強諸如體格檢查、問診、操作姿勢等方面的基本操作訓(xùn)練，強調(diào)無菌觀念以及操作的規(guī)范化，養(yǎng)成避免多余操作的習(xí)慣，減少各種并發(fā)癥及突發(fā)事件發(fā)生的可能。此外實習(xí)生應(yīng)該掌握醫(yī)患溝通的基本技巧，學(xué)會如何與患者交流，在診療過程中取得患者的理解和信任。只有掌握了熟練的臨床基本操作，正確的醫(yī)患溝通技巧，診治患者時做到心中不慌，手里有數(shù)，才能建立起相互信任的良好醫(yī)患關(guān)系，為進一步的治療操作奠定重要基礎(chǔ)。

2.1.2 加強實習(xí)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育 當(dāng)前醫(yī)療行為的中心已由疾病轉(zhuǎn)移到了患者，以“救死扶傷”為天職的醫(yī)生，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的新形勢下，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)被提到了一個相當(dāng)高的高度，因此在臨床前的培訓(xùn)中加強實習(xí)生的倫理學(xué)教育實乃大勢所趨。作為一名合格的口腔醫(yī)生，不僅要具有精湛的臨床專業(yè)知識和技術(shù)，還需要具備足夠的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識，樹立良好的口腔職業(yè)意識并提供健康的口腔醫(yī)療服務(wù)。吳正一等通過分析北美牙科醫(yī)師和口腔衛(wèi)生師的倫理行為準(zhǔn)則并結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，提出了尊重患者自主性、嚴(yán)守患者私密、秉持社會誠信、不傷害患者、讓人受益、公正對待患者、實事求是、忠誠于患者、家長式關(guān)愛患者和以最大效用平衡行為這10個口腔醫(yī)療行為中的核心倫理準(zhǔn)則[3]。這對于推動我國口腔倫理道德標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化管理具有積極促進作用。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知識規(guī)范了口腔醫(yī)生在醫(yī)療行為中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尤其是現(xiàn)階段的實習(xí)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)對于今后在臨床工作中樹立良好的職業(yè)道德至關(guān)重要。

2.1.3 加強實習(xí)生的法律意識教育 加強實習(xí)生的法制教育是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的迫切需要，也是新醫(yī)療體制改革的必然要求。自1999年5月1日開始實施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對加強醫(yī)師隊伍的建設(shè)，提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益，保護人民健康具有重要作用。然而我們的醫(yī)學(xué)教育里卻忽視了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在實習(xí)生中普及的重要性，這不得不引起我們的重視。另外于2002年9月1日開始施行的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療過程的醫(yī)療資料包括病歷等的書寫提出了相應(yīng)要求。因此筆者建議在進入臨床實習(xí)前有條件的院校應(yīng)該聘請專業(yè)人士對實習(xí)生進行相關(guān)法律法規(guī)基本知識的培訓(xùn)，并通過真實病案或醫(yī)療事件，向?qū)嵙?xí)生講解臨床病歷書寫的規(guī)范和注意事項。病歷作為具有法律效應(yīng)的醫(yī)療事件的記錄文書，是發(fā)生醫(yī)療事件或者事故時的重要評判依據(jù)，病歷書寫的正確和規(guī)范正是一名實習(xí)生法律意識健全的重要體現(xiàn)，醫(yī)院和實習(xí)生都必須對病歷記錄引起足夠的重視。

2.2 提高實習(xí)生專業(yè)技能

2.2.1 充分調(diào)動實習(xí)生的積極性 臨床實習(xí)教學(xué)的主體是實習(xí)生，臨床實習(xí)質(zhì)量的高低與實習(xí)生在整個實習(xí)過程中的心態(tài)和動手機會密切相關(guān)。就目前的醫(yī)療環(huán)境而言，很多實習(xí)生抱怨患者對自己不信任，有些患者認(rèn)為參與到實習(xí)教學(xué)中是侵犯了自己看病就醫(yī)的權(quán)利，有些甚至直接拒絕實習(xí)生的接診，不讓實習(xí)生參與診治過程，這樣就大大地打擊了實習(xí)生的積極性，少數(shù)受到打擊的實習(xí)生干脆就不愿直接參與門診臨床診療。雖然存在上述實習(xí)生接診難的客觀因素，但是實習(xí)生仍應(yīng)在主觀上積極面對這些問題，畢竟在進行交流和解釋后大多數(shù)患者還是愿意接受實習(xí)生診治的。因此不能因為幾次打擊就失去了信心，而是要多從患者的角度考慮“患者為什么不信任我？”，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷加強自己的溝通能力和專業(yè)技能，只有這樣充分利用好每一個與患者接觸的機會，才能在臨床實習(xí)中取得最大的收獲。

在臨床實習(xí)中還會見到有些帶教老師過于謹(jǐn)慎，對實習(xí)生不肯放手，實習(xí)生在實習(xí)過程中只能看和寫，沒有動口和動手的機會，實習(xí)最后變成了見習(xí)，實習(xí)生的積極性受到打擊，實習(xí)效果下降。在臨床工作中謹(jǐn)慎小心的態(tài)度無可厚非，但是帶教老師應(yīng)該更主動地去了解和評估實習(xí)生，并多給予鼓勵和信任，通過言傳身教讓實習(xí)生知道在接診中應(yīng)該注意的問題。同時，對于不同層次的實習(xí)生也要做到公平公正，不能因為少數(shù)幾次的失誤就對實習(xí)生全盤否定，更不能只給那些動手能力強的實習(xí)生動手機會而忽視其他實習(xí)生。其實帶教老師對實習(xí)生的信任會給實習(xí)生們帶來極大的鼓勵和信心，這對于增強實習(xí)生的工作積極性至關(guān)重要?？傊?，臨床實習(xí)是一個循序漸進的過程，實習(xí)生對專業(yè)技能的掌握必然是一個由生疏向熟練的變化過程，在這個過程中由于不熟練而導(dǎo)致的失誤在所難免，帶教老師在指出不足的同時也應(yīng)該多多鼓勵實習(xí)生，努力為他們創(chuàng)造一個寬松、積極而又不失嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵙?xí)環(huán)境，提高實習(xí)生在臨床工作中的積極性和主動性。

2.2.2 醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造良好的實習(xí)環(huán)境 實習(xí)生臨床實習(xí)的機會雖然與大環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系有直接聯(lián)系，但是醫(yī)院必須發(fā)揮積極的作用。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該在患者中大力宣傳實習(xí)教學(xué)的重要性，設(shè)立相關(guān)的實習(xí)診室，甚至通過減免醫(yī)療費用或者開通快捷就診通道等方式來提高患者對實習(xí)生的接受度；要堅持患者接受實習(xí)生診治的過程中醫(yī)療質(zhì)量第一的原則，帶教老師做到“放手不放眼，眼離心不離”，在對每位實習(xí)生的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)都十分了解的情況下來為他們分配工作。在實習(xí)初期可以進行手把手的帶教，并通過對治療操作中的重難點詳細(xì)講解，建立實習(xí)生獨立面對患者的能力和信心，為實習(xí)生盡快掌握臨床操作技能打下基礎(chǔ)，然后再逐漸放手，一步一步地讓實習(xí)生參與到診療過程中去；要注重實習(xí)生出科考試內(nèi)容，把帶教老師對實習(xí)生在實習(xí)過程中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、基本操作和醫(yī)患溝通能力的評定納入評定范圍，以進一步調(diào)動實習(xí)生的積極性；醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的政策和獎勵機制，鼓勵帶教老師積極參與到臨床教學(xué)中，從多個方面為實習(xí)生的臨床實習(xí)創(chuàng)造良好的條件。

2.2.3 培養(yǎng)實習(xí)生歸納總結(jié)更新專業(yè)知識的能力 必須讓實習(xí)生盡早地認(rèn)識到醫(yī)學(xué)是一門不斷更新和發(fā)展著的動態(tài)學(xué)科，教科書中的內(nèi)容往往滯后于最新的臨床動態(tài)。實習(xí)生應(yīng)該學(xué)會及時地充實和更新自己的專業(yè)知識，而查閱文獻撰寫綜述就是一個很好的方法。剛開始時，帶教老師可以引導(dǎo)實習(xí)生選擇綜述的內(nèi)容，比如每周舉行一次組內(nèi)討論，讓實習(xí)生交流各自在實習(xí)中遇到的問題或者少見疾病等，并總結(jié)自己的失誤，從中找出一兩個大家都關(guān)心的問題或教科書上未予解答的問題，通過查閱相關(guān)文獻和自己的思考理解，撰寫相應(yīng)內(nèi)容的綜述。然后隨著專業(yè)知識的豐富和技能的不斷進步，實習(xí)生可以就各自感興趣的內(nèi)容進行研究，并階段性地總結(jié)自己在臨床上的經(jīng)驗和收獲，發(fā)現(xiàn)自己欠缺的方面并及時地更新和補充。只有掌握了全面的專業(yè)知識和專業(yè)技能，才能在接診患者時做到心中有底，不手忙腳亂，并對患者的提問做出專業(yè)而耐心的解答，才能和患者建立起相互信任的良好醫(yī)患關(guān)系，才能從根本上提高臨床實習(xí)的教學(xué)效果。

2.3 健全相關(guān)法規(guī)，為實習(xí)生的臨床教學(xué)提供保障

醫(yī)學(xué)實習(xí)生的實習(xí)經(jīng)歷是其醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯中的必由之路，今天的實習(xí)生就是明天的醫(yī)生。通過臨床實習(xí)，掌握基本臨床技能，不僅是實習(xí)生自身的要求和教學(xué)醫(yī)院的責(zé)任，也是社會和相關(guān)部門的職責(zé)所在。目前各種醫(yī)療法規(guī)和制度對醫(yī)學(xué)生可從事和承擔(dān)哪些診療工作未作出具體的規(guī)定，對實習(xí)生從事醫(yī)療活動范圍也很不規(guī)范，臨床實踐教學(xué)缺乏相應(yīng)的法律保護[4]，加上某些媒體缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)背景，一些不全面的報道更加重了實習(xí)生“治病難”的局面。教學(xué)醫(yī)院一方面要加大向大眾普及基本醫(yī)學(xué)常識的宣教力度，另一方面要督促相關(guān)部門建立和完善實習(xí)生參與臨床活動的相關(guān)法律法規(guī)，其中十分重要的是通過相關(guān)法規(guī)，確定患者在醫(yī)療教學(xué)活動中的義務(wù)。只有讓大眾意識到實習(xí)生參與臨床實習(xí)的最終獲益者是患者，我們的臨床實習(xí)教學(xué)才能在和諧健康的醫(yī)療環(huán)境下順利開展。

綜上所述，當(dāng)前口腔頜面外科門診的臨床實習(xí)教學(xué)在強調(diào)對實習(xí)生“手上功夫”培養(yǎng)的同時，也必須讓實習(xí)生意識到在臨床活動中樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、健全完善的法律意識以及學(xué)習(xí)必須的醫(yī)學(xué)倫理的重要性。醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是一個由輸入向輸出轉(zhuǎn)變的過程，服務(wù)的對象是人，這個過程中必然會涉及到一些醫(yī)學(xué)問題、社會問題和倫理問題，因此實習(xí)生臨床實習(xí)的順利開展離不開實習(xí)生、教學(xué)醫(yī)院、帶教老師、醫(yī)學(xué)院校、政府部門以及社會大眾等多方面的協(xié)同推進，探討一種適合我國國情的口腔頜面外科門診實習(xí)模式也同樣需要社會各界的參與和共同努力。

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Strategiesforimprovingtheout-patientclinicalpracticeeducationoforalandmaxillofacialsurgery

ZHANGNan，HUJing，ZHUSongsong@
(West China College of Stomatology ， Sichuan University， Chengdu 610041， China)

G642.44

B

1672-0024(2012)06-0020-03

張 楠(1986-)，男，貴州貴陽人，本科，碩士在讀。研究方向：正頜與關(guān)節(jié)外科

國家自然科學(xué)基金資助(編號：81070850)

祝頌松zss_1977@163.com