李紅梅 李 敏 蔡大會(huì)

四川省巴中市中心醫(yī)院兒科，四川 巴中 636000

小兒靜脈輸液是臨床給藥的一個(gè)重要途徑，同時(shí)也是搶救危重患兒的重要通道，靜脈穿刺技術(shù)在兒科護(hù)理工作中，是一項(xiàng)重要的基本操作，與護(hù)患關(guān)系及醫(yī)療效果有直接關(guān)系。由于患兒易動(dòng)、易哭，傳統(tǒng)的普通鋼針輸液時(shí)針頭容易刺破血管，且易脫出，引起液體滲漏，這就為能否順利進(jìn)行輸液用藥帶來了困難，反復(fù)穿刺不僅增加患兒痛苦，而且會(huì)破壞血管。靜脈留置針作為一種新型的輸液材料，具有減少血管的穿刺次數(shù)、刺激小、易于操作、便于固定、方便用藥、減少患兒痛苦、減輕護(hù)士工作量等優(yōu)點(diǎn)。2003年在兒科廣泛應(yīng)用靜脈留置針以來，得到患兒及患兒家長的一致肯定與好評(píng)。但在使用中筆者也不斷發(fā)現(xiàn)問題，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)優(yōu)化，使該技術(shù)不斷成熟，本文就此談一些應(yīng)用體會(huì)并將其報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月～2011年9月兒科置留置針輸液的100例嬰幼兒作為觀察對(duì)象，其中，男56例，女44例，年齡0～3歲。均使用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BD密閉式留置針和3M透明敷料貼膜。

1.2 方法

1.2.1 穿刺材料 蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BD密閉式留置針（型號(hào)為24 IntimaⅡ型），一次性使用靜脈留置針（型號(hào)為 24G，0.7 mm×19 mm），3M 透明敷料貼膜（6 cm×7 cm）。

1.2.2 穿刺方法 選擇觸診柔軟而富有彈性并且走行較直的靜脈。如果選擇頭部靜脈，穿刺部位的備皮范圍應(yīng)大于敷貼的大小，便于固定留置針頭。穿刺前取出留置針，將排好空氣的輸液管上的頭皮針刺入肝素帽，固定好頭皮針和肝素帽，排空留置針內(nèi)的空氣，以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒皮膚，消毒皮膚范圍5 cm×6 cm，待干，固定好患兒穿刺部位，繃緊皮膚，右手持留置針，針頭和皮膚呈15°～20°進(jìn)針，見到回血后低角度再繼續(xù)沿血管前行0.1～0.2 cm，以針芯為支撐，單手或雙手操作送入外套管均可，切忌見到回血就開始送管。退出針芯，打開調(diào)節(jié)器固定。

1.2.3 有效固定 穿刺成功后用3M透明敷料貼膜以穿刺部位為中心，使敷貼與皮膚固定牢固粘貼平整，將延長管向上反折呈U型，用膠布進(jìn)行固定包扎，避免因固定不好導(dǎo)致導(dǎo)管針滑脫或移位。

1.2.4 封管液的選擇及封管方法 封管時(shí)選擇生理鹽水或肝素鈉稀釋液3～5 mL，用脈沖式封管法可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率。脈沖式的沖洗方法可使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，把導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物沖洗干凈，避免藥物刺激局部血管引起藥物性靜脈炎的發(fā)生或殘留的藥物形成微粒堵塞導(dǎo)管，從而延長留置時(shí)間[1]。對(duì)于凝血機(jī)制障礙者，封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患者，由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好[1]。

2 結(jié)果

100例患兒中留置針保留時(shí)間最短8 h，最長12 d，平均保留5 d，89例為一次穿針留置成功，7例為2次穿刺留置成功，4例為3次或3次以上穿刺留置成功；2次或多次穿刺留置成功的原因是患兒不合作、患兒肥胖血管不顯或病情嚴(yán)重血管充盈不佳等。因家長照顧不周，患兒自行拔出6例，因輸入高滲液體及刺激性藥物或因脫水而大量輸液致局部滲出13例，因活動(dòng)度過大導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血5例，因針頭堵塞3例，因?qū)ν该髻N膜過敏1例，順利完成輸液75例。

3 討論

靜脈留置針作為一個(gè)普通頭皮針頭的新型的替代產(chǎn)品，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，在使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 嚴(yán)格無菌操作

個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心和同情心，無菌觀念淡漠，在操作中沒嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如消毒皮膚不徹底，多次穿刺未更換留置針。穿刺時(shí)消毒面積要大于貼膜面積，待干后穿刺，如貼膜有松脫、污染、濕潤均應(yīng)及時(shí)用碘伏消毒穿刺部位并更換無菌透明貼膜。定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任心和同情心，加強(qiáng)無菌觀念，減少因護(hù)理人員操作不當(dāng)造成的人為污染。

3.2 血管的選擇

穿刺時(shí)選擇富有彈性、較粗直、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、容易固定的血管，如頭部正中靜脈、顳淺靜脈、耳前靜脈、耳后靜脈、手背靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及踝部的大隱靜脈。小兒的血管較短，口徑細(xì)小，血管壁薄，容易引起液體外滲，造成腫脹。也有因穿刺方法不當(dāng)或者患兒血管細(xì)小導(dǎo)致穿刺失敗。

3.3 留置針的選擇

在滿足治療的前提下，盡量選用細(xì)、短的留置針，因相對(duì)細(xì)小的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后，漂浮在血管中，可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁的損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生[2]。

3.4 提高穿刺成功率

因護(hù)理人員心理素質(zhì)差或穿刺技術(shù)不佳，造成多次反復(fù)穿刺損傷血管而致留置不成功；有些患兒家長期望值過高，給護(hù)理人員造成心理壓力致使穿刺不成功。定期組織學(xué)習(xí)留置針的使用方法、穿刺技巧，增強(qiáng)自信心，提高穿刺成功率，從而有效地保護(hù)血管。

3.5 合作程度

患兒或家長如果對(duì)留置針缺乏了解，會(huì)因?yàn)槎鄤?dòng)、亂抓、哭鬧、過度用力引起留置針移動(dòng)、滑脫、靜脈炎等。穿刺前向患兒及家長講解穿刺操作中的注意事項(xiàng)及在使用中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并取得他們的理解與配合，并加以指導(dǎo)如何看護(hù)患兒，以防抓脫；神志不清的患兒可以適當(dāng)加以約束。

3.6 藥物刺激對(duì)血管壁的損傷及留置針對(duì)血管壁的機(jī)械刺激作用

因輸入高滲性刺激性藥物或嚴(yán)重脫水大量輸入液體造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，滲出增加，導(dǎo)致局部充血，水腫，嚴(yán)重時(shí)引起組織壞死。另外，內(nèi)皮細(xì)胞只能耐受pH 6.5[3]左右的酸堿度，pH值對(duì)血管壁的化學(xué)刺激可直接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，使其脫水變形，甚至死亡，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的完整性遭到破外[4]，留置針對(duì)血管壁的物理刺激可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，將促使凝血的內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)裸露[5]，由于外周靜脈比較薄，肌層活動(dòng)相對(duì)較少，靠壁的血流更替較慢，加上使用留置針局部的包扎和制動(dòng)，使血流變慢，血小板得以沉積，促使血栓的形成，留置針在血管內(nèi)可改變血流方向，同時(shí)注藥時(shí)對(duì)血流產(chǎn)生沖擊，形成渦流與湍流[6]，在藥物化學(xué)性刺激、留置針機(jī)械性刺激和血流改變學(xué)的因素作用下，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷發(fā)生靜脈炎和形成血栓[7]，炎性反應(yīng)可使血栓與血管壁粘連，且留置時(shí)間延長，炎性反應(yīng)越重，這種連接愈加緊密[8]，反過來，血栓形成致局部缺血，又進(jìn)一步加重血管損傷。危重患者長時(shí)間輸入刺激性藥物或嚴(yán)重脫水大量輸入液體，應(yīng)采取建立兩條靜脈通道，交替輸入的方法，減少對(duì)血管的刺激及液體的滲出。

有研究[9]報(bào)道，靜脈留置時(shí)間最長27 d，最短2 d，平均留置時(shí)間8 d，超過96 h后炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯加大，機(jī)化血栓也明顯增多。臨床上對(duì)靜脈留置針的留置時(shí)間主要依靠局部反應(yīng)來判斷，局部無紅腫，患者無不適時(shí)即可繼續(xù)留置用藥。當(dāng)局部出現(xiàn)紅腫，患者有疼痛感時(shí)表明已有靜脈炎的形成，不能繼續(xù)應(yīng)用而應(yīng)拔出留置針。為了有效保護(hù)血管，在臨床工作中，勤巡視，勤觀察，如發(fā)現(xiàn)透明貼膜下有氣泡，膠布松脫應(yīng)及時(shí)更換透明貼膜，用膠布妥善固定，如穿刺部位有皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛，滲血滲液應(yīng)立即拔出針頭，更換穿刺部位，重新穿刺。在我國留置針留置時(shí)間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，BD公司建議留置時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按照美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)留置時(shí)間規(guī)定3～5 d，我科留置時(shí)間定為3～5 d，不管穿刺部位有無紅腫，疼痛，滲血滲液應(yīng)拔出針頭，更換穿刺部位。

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