朱駿生 ，朱 輝

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.解放軍第八五醫(yī)院，上海 200052

急性橫紋肌溶解癥并非少見(jiàn)，有200多種相關(guān)病因，其中藥物、肌疲勞、感染、擠壓傷等都可引起[1]。他汀類藥物是羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶，治療高膽固醇血癥。臨床研究顯示能有效用于冠心病的一、二級(jí)預(yù)防，是臨床上應(yīng)用最為廣泛的血脂調(diào)節(jié)藥，他汀類藥物引起的急性橫紋肌溶解癥國(guó)內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道，以辛伐他汀較多見(jiàn)[2-6]。本文報(bào)道1例，并探討其發(fā)病相關(guān)因素以及預(yù)防措施。

1 臨床資料

患者，男，81歲。因“雙下肢無(wú)力1 d”于2011年6月9日入院，伴行走不便，發(fā)熱，體溫達(dá)38.7℃，咳嗽，少量膿痰。發(fā)病前1 d去銀行取款，慢走近1 h，比平時(shí)感覺(jué)疲勞，同時(shí)著涼?；A(chǔ)疾?。憾喟l(fā)性腔隙性腦梗死、冠心病、陣發(fā)性房顫、慢性胃炎、慢性失眠癥、慢性支氣管炎、便秘。每晚服用辛伐他?。ㄉ唐访菏娼抵?0 mg，已6個(gè)月，合并應(yīng)用的西藥有吡拉西坦0.4 g tid、苯磺酸雙氫麥角堿1 mg tid、華法林2 mg qd、埃索美拉唑20 mg qd、帕羅西汀10 mg qd、阿普唑侖0.2 mg（每晚服用）、鹽酸氨溴索口服液10 ml tid。合并應(yīng)用的中成藥有金水寶及麻仁丸。查體：雙下肢肌力下降，肌肉輕度壓痛。血液化驗(yàn)：肌紅蛋白 1.38 mg/L（0～0.121 mg/L），肌酸磷酸激酶1011 U/L（50～130 U/L），肌酸磷酸激酶MB及肌鈣蛋白I均正常，尿蛋白（+），WBC 7200/mm3，N 81.1%，BUN 及 Cr正常，胱抑素-C 1.9 mg/L（0～1.35 mg/L）。X 線片：兩肺紋理增粗紊亂?？紤]急性橫紋肌溶解癥，慢性支氣管炎并發(fā)感染。經(jīng)臥床休息，停用辛伐他汀，補(bǔ)液水化，保持尿量每日1500 ml以上，亞胺培南西司他汀鈉靜滴抗感染，改用鹽酸氨溴索靜滴化痰等。體溫3 d后降至正常，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)。肌紅蛋白及肌酸磷酸激酶下降，6 d后均降至正常，同時(shí)肌肉壓痛消失，肌力明顯改善。

2 討論

他汀類藥物主要經(jīng)肝臟微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450（CYP450）氧化酶代謝，臨床醫(yī)生用藥過(guò)程中必須熟悉所用藥物是CYP450酶哪一個(gè)亞型的底物，是否為該CYP450同工酶亞型的抑制劑或誘導(dǎo)劑。他汀類藥物引起肌病的確切機(jī)制尚不明確，但顯示出明確的劑量依賴性[7]。本例患者辛伐他汀每日20 mg，雖然劑量不大，但因基礎(chǔ)疾病多，合并用藥較多，可能發(fā)生藥物相互作用，例如辛伐他汀、阿普唑侖都經(jīng)CYP450-3A4代謝，帕羅西汀具有輕度抑制CYP450-3A4的作用[7-8]。華法林主要經(jīng)CYP450-3A4和CYP450-2C9代謝[7-9]。這些因素都可促使辛伐他汀血濃度升高，而成為發(fā)病的重要因素；另外患者雖然無(wú)發(fā)病前劇烈運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于81歲老人，平時(shí)體力活動(dòng)較少，較長(zhǎng)時(shí)間的步行，可能相對(duì)構(gòu)成了肌疲勞；同時(shí)慢支并發(fā)感染，這些因素都參與了發(fā)病，所以對(duì)于存在多種肌病危險(xiǎn)因素，尤其要防止危險(xiǎn)因素的疊加，促進(jìn)肌病的發(fā)生。對(duì)于存在高齡（女性較男性發(fā)病率高），肝、腎功能不全，糖尿病腎病，合并應(yīng)用多種藥物，感染，圍術(shù)期等危險(xiǎn)因素者需謹(jǐn)慎，除采用合理的他汀類藥物治療劑量外，減少不必要的合并用藥尤為重要，尤其是代謝途徑相同的藥物[7]。老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合用藥在臨床上相當(dāng)常見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)某醫(yī)院調(diào)查，該院在辛伐他汀合并用藥處方中，含有CYP450-3A4底物的處方數(shù)占45.5%，含有CYP450-3A4抑制劑的處方數(shù)占5.4%[4]，說(shuō)明他汀類藥物的藥物相互作用并未引起部分臨床醫(yī)生的重視。有報(bào)道，辛伐他汀最小劑量每日5 mg就可發(fā)生藥物不良反應(yīng)[2-3]，每日最小劑量不代表體內(nèi)最低濃度，因體內(nèi)血藥濃度受體內(nèi)病理生理狀況和合并用藥的影響。不但盡可能減少合并應(yīng)用西藥的種類，也要減少合并應(yīng)用中成藥的種類。本例患者也合并應(yīng)用了中成藥，目前有研究顯示中藥、植物藥與化學(xué)藥物在CYP450水平同樣存在著藥物相互作用，而且比單純化學(xué)藥物之間的相互作用還要復(fù)雜，并且難以估測(cè)[9-10]，這一點(diǎn)可能尚有部分臨床醫(yī)生不知曉。臨床上濫用中成藥的現(xiàn)象并非少見(jiàn)，部分西醫(yī)將中成藥當(dāng)成西藥應(yīng)用，將中西醫(yī)結(jié)合簡(jiǎn)單理解為西藥加中藥，不遵循中醫(yī)辨證施治用藥，這是違背中醫(yī)治療的基本原則的。在急性肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等應(yīng)急情況下，建議暫時(shí)停用他汀類藥物，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

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