李志海，李宗權(quán)，洪永柱

吉林省圖們市人民醫(yī)院麻醉科，吉林 圖們 133100

目前普遍認(rèn)為在全身麻醉后，手術(shù)進(jìn)程將要結(jié)束時(shí)，麻醉師應(yīng)逐步減淺麻醉，使患者恢復(fù)意識(shí)，直到喚醒。患者蘇醒后應(yīng)自主呼吸穩(wěn)定，不需要額外的呼吸支持且循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后疼痛應(yīng)得到良好地控制。有關(guān)資料表明，全麻術(shù)后患者蘇醒時(shí)間差異很大。根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，患者蘇醒時(shí)間通常為60～90 min，如超過(guò)此時(shí)限，可視為蘇醒延遲。分析蘇醒延遲的原因，多認(rèn)為患者術(shù)前合并系統(tǒng)性疾病、藥物使用欠妥、麻醉管理失當(dāng)?shù)染讓?dǎo)致蘇醒延遲，而手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間等許多因素也都對(duì)蘇醒時(shí)間長(zhǎng)短有相關(guān)的影響。本文分析了近年各類(lèi)資料中探討麻醉蘇醒恢復(fù)延遲的原因，并針對(duì)相應(yīng)的原因提出應(yīng)對(duì)辦法。

1 導(dǎo)致全麻后蘇醒延遲的常見(jiàn)原因

1.1 藥物過(guò)量

全身麻醉藥物或其他麻醉輔助藥物過(guò)量是為全身麻醉后蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因。由于麻醉師對(duì)于麻醉藥物的掌控不很精確，導(dǎo)致藥物過(guò)量或者蓄積或有患者無(wú)法耐受低劑量麻醉藥或輔助藥物作用的極端情況，如處理原發(fā)性高血壓或體外循環(huán)時(shí)灌注壓增高，使用特異性擴(kuò)血管藥或腎上腺素能阻滯劑可能導(dǎo)致麻醉藥分解代謝緩慢而致蓄積，從而出現(xiàn)麻醉藥過(guò)量并致使蘇醒延遲出現(xiàn)。相對(duì)正常體重健康人群而言，老年或虛弱瘦小患者通常所需用藥量也應(yīng)該相應(yīng)減少。肝腎功能受損或衰竭患者使麻醉藥物代謝延遲，用藥時(shí)更應(yīng)注意。患者對(duì)某些藥物敏感性增加大會(huì)出現(xiàn)在某些特殊病理生理狀況下，如對(duì)嚴(yán)重腎上腺功能不全患者以及甲狀腺功能低下患者即使使用了規(guī)定的正常劑量，患者也可能出現(xiàn)蘇醒延遲；對(duì)重癥肌無(wú)力患者而言，其對(duì)非去極化肌松藥的敏感性大大增加，使用時(shí)如不注意這一點(diǎn)將會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的肌力無(wú)法恢復(fù)；慢性貧血患者對(duì)于麻醉藥物的使用而言容易相對(duì)過(guò)量；急性低蛋白血癥的患者使用常規(guī)劑量麻醉藥即可出現(xiàn)意識(shí)障礙[1]。

1.2 麻醉藥物選擇和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

對(duì)于吸入麻醉藥而言，肺泡通氣程度決定了患者的蘇醒速度，因此，通氣不足是全麻后蘇醒延遲的一個(gè)常見(jiàn)原因。吸入麻醉藥的物理特性，主要是血?dú)馊芙饷芏葲Q定了藥物自肺部排出的速度，對(duì)于溶解度低的藥物如一氧化二氮、地氟醚等消除相對(duì)迅速，而其他吸入麻醉藥的排出卻需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而患者的蘇醒也會(huì)相應(yīng)推遲。當(dāng)因長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)而使用大量吸入麻醉藥時(shí)，停用吸入麻醉藥時(shí)間過(guò)短、麻醉藥進(jìn)入脂肪組織再分布等因素均會(huì)導(dǎo)致麻醉藥的消除緩慢，從而影響患者的蘇醒。靜脈麻醉藥物使用方便，但一經(jīng)注射進(jìn)入血液，則必須通過(guò)代謝消除，時(shí)間要長(zhǎng)于吸入麻醉藥。藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布速率決定了其消除速度。常用的靜脈麻醉藥中，異丙酚更多地用于麻醉誘導(dǎo)和維持，其比其他藥物具有更快速地恢復(fù)速度。由于異丙酚能夠迅速被肝臟代謝，其消除速度很快。而由于異丙酚的半衰期相對(duì)較短（10～70 min），基本上蓄積作用很小。硫酚妥鈉有明顯的再分布效應(yīng)，其首劑用量可在5～15 min內(nèi)消失，肝內(nèi)代謝速率大約每小時(shí)只有15%，半衰期更可長(zhǎng)達(dá)3.4～22.0 h，24 h后仍有30%左右殘存藥量未被排出，如反復(fù)用藥即可產(chǎn)生蓄積[2]。苯二氮卓類(lèi)或巴比妥類(lèi)等鎮(zhèn)靜催眠藥物在麻醉當(dāng)中使用也相當(dāng)普遍，如果長(zhǎng)時(shí)間大量使用，蓄積作用也很明顯。其他靜脈麻醉藥的作用時(shí)間或長(zhǎng)或短，藥物代謝和消除決定了它們的效應(yīng)時(shí)間。慢性肝腎疾病或低蛋白血癥患者鎮(zhèn)靜藥物作用時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。

1.3 麻醉藥物與其他輔助藥的協(xié)同作用

目前術(shù)前常規(guī)用藥中，除為了減低呼吸道分泌物而使用的抗膽堿藥物以外，其他藥物均屬于鎮(zhèn)靜劑。此類(lèi)藥物如巴比妥類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)等均可在不同程度上加強(qiáng)麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，用量若大或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不斷追加各類(lèi)輔助藥物，則很容易導(dǎo)致蘇醒延遲。H2受體阻滯劑如西咪替丁可損害肝臟對(duì)某些鎮(zhèn)靜藥或其他中樞抑制藥物的氧化作用，而某些手術(shù)出于特殊原因在術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用此類(lèi)藥物，如麻醉師未能明確其作用機(jī)理，在伍用其他麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥物時(shí)仍按其常量應(yīng)用，則有可能出現(xiàn)作用時(shí)間延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)蘇醒延遲。

1.4 肌肉松弛效應(yīng)消除減慢

全麻結(jié)束后，盡管患者意識(shí)已經(jīng)完全恢復(fù)，由于肌松劑殘留效應(yīng)，患者處于癱瘓狀態(tài)也有可能被麻醉醫(yī)師誤認(rèn)為是肌肉沒(méi)有反應(yīng)。肌松藥物使用過(guò)量、對(duì)非去極化肌松劑拮抗不完全，均可導(dǎo)致這種情形出現(xiàn)。而術(shù)后常規(guī)使用肌松監(jiān)測(cè)儀診斷患者的肌松狀況有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.5 呼吸衰竭

全麻期間若無(wú)有效的呼吸管理，導(dǎo)致低通氣存在，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，嚴(yán)重者可以產(chǎn)生二氧化碳麻醉，導(dǎo)致意識(shí)消失。潛在呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。?、應(yīng)用高劑量阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致呼吸抑制、通氣量下降、氣道阻塞和肌松恢復(fù)不全、麻醉醫(yī)師未能及時(shí)給予呼吸支持等均容易導(dǎo)致二氧化碳麻醉的出現(xiàn)[3]。

1.6 水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其他內(nèi)分泌因素

1.6.1 低血糖 因低血糖而導(dǎo)致的嚴(yán)重麻醉后蘇醒延遲甚為罕見(jiàn)，主要是因?yàn)樵趹?yīng)激效應(yīng)作用下，血糖可反應(yīng)性增高，因此，低血糖并不為麻醉師所重視。相對(duì)于成人而言，麻醉期間或麻醉蘇醒期間出現(xiàn)低血糖的機(jī)會(huì)在嬰幼兒患者中更為多見(jiàn)。接受胰島素治療的糖尿病患者或術(shù)前服用氯磺丙脲以控制血糖的患者，以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤的患者，可以發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的情形出現(xiàn)[4]。慢性肝功能不全患者可因?yàn)槠咸烟巧蓽p少而促發(fā)低血糖。

1.6.2 高血糖 麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激可以導(dǎo)致輕中度血糖升高，但一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。最常見(jiàn)的嚴(yán)重高血糖見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷。全麻后蘇醒延遲的一個(gè)重要原因即是圍術(shù)期高滲綜合征。

1.6.3 電解質(zhì)紊亂 血鈉水平高于160 mmol/L或低于120 mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。一些因素導(dǎo)致抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，出現(xiàn)昏迷、輕度偏癱和其他表現(xiàn)。應(yīng)用大量利尿劑不注意補(bǔ)鉀或失血性休克患者在大量補(bǔ)液過(guò)程中不注意電解質(zhì)平衡從而導(dǎo)致低鉀血癥，可延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。血鈣過(guò)高可引起中樞抑制，嚴(yán)重的低鈣血癥往往伴有精神癥狀、彌散性腦電圖異常和顱內(nèi)高壓體征，此類(lèi)患者也往往出現(xiàn)蘇醒延遲[5]。高鎂血癥可以直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷。

1.6.4 酸中毒 近年的研究顯示，嚴(yán)重酸中毒的患者可因腦脊液pH值降低而出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。

1.7 體溫降低

麻醉藥常常導(dǎo)致患者低體溫，而術(shù)中溫度過(guò)低、患者暴露過(guò)多也可使患者低溫下降。低體溫可降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化，增加吸入麻醉藥在血中的溶解度而使藥物蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲出現(xiàn)。

1.8 術(shù)前存在的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥

1.8.1 代謝性腦病 嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血糖水平的極端波動(dòng)、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致代謝性腦病出現(xiàn)。腎功能衰竭、肝性腦病、氮質(zhì)血癥患者對(duì)麻醉藥物的耐受性減低，表現(xiàn)為全身麻醉藥的效能增強(qiáng)，而麻醉師如果仍然按經(jīng)驗(yàn)使用常規(guī)劑量的麻醉藥物，則會(huì)因?yàn)榇竽X對(duì)于麻醉藥物的耐受不佳而出現(xiàn)延遲效應(yīng)導(dǎo)致不能蘇醒。

1.8.2 大腦缺氧 短時(shí)間的大腦缺氧即可使意識(shí)水平降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏迷，全麻患者術(shù)后最初的表現(xiàn)即是蘇醒延遲。在圍麻醉期如患者遇有導(dǎo)致腦缺氧的原因，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg、SaO2＜75%時(shí)即可出現(xiàn)意識(shí)障礙[6]。通常導(dǎo)致腦缺氧最常見(jiàn)的原因大多是因?yàn)橥獠蛔慊蛘吆粑芾聿涣?，如患者合并有慢性系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病，或不恰當(dāng)?shù)貙?shí)施控制性降壓，低血壓保持時(shí)間過(guò)久，也會(huì)導(dǎo)致大腦缺血缺氧，從而出現(xiàn)蘇醒延遲。

2 蘇醒狀況的評(píng)估及蘇醒延遲的處理

2.1 氣道管理

保持呼吸道通暢、給氧，防止未完全清醒的患者出現(xiàn)誤吸；保證分鐘通氣量，給予呼吸支持，必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)以確保足夠通氣量；監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）或者動(dòng)脈血?dú)猓缁颊呷毖跚闆r不能改善，應(yīng)該及時(shí)采用輔助呼吸。

2.2 穩(wěn)定循環(huán)功能

術(shù)后到患者完全蘇醒之前，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、意識(shí)狀況、外周循環(huán)狀況、尿量。循環(huán)功能的穩(wěn)定要在患者完全蘇醒后繼續(xù)監(jiān)測(cè)一段時(shí)間，以防止患者情況突然惡化。

2.3 肌肉阻滯狀態(tài)

一般術(shù)后患者神智足夠清醒，能服從指令，可要求患者抬頭離枕5 s，即可離開(kāi)手術(shù)室。如拔除氣管導(dǎo)管后患者自主呼吸較差，則應(yīng)輔助呼吸。患者肌松沒(méi)有完全恢復(fù)時(shí)，盡量不要過(guò)早拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)肌松情況，對(duì)于肌張力沒(méi)有恢復(fù)的患者，不可人為地給予大劑量藥物催醒，應(yīng)采用控制或輔助通氣直到神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)完全消除，至患者可以自主呼吸為止。對(duì)殘余肌松劑作用時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)酌情給予拮抗。

2.4 檢查藥物殘余效應(yīng)

對(duì)于阿片類(lèi)藥物而言，主要表現(xiàn)為瞳孔縮小和呼吸頻率減慢，全麻結(jié)束后，如已經(jīng)充分排出吸入麻醉藥，患者仍出現(xiàn)此征象，結(jié)合術(shù)中用藥情況，可試用納絡(luò)酮分次靜注200～400 μg，必要時(shí)可持續(xù)靜脈輸注生理鹽水（800 μg/500 ml），輸液時(shí)間不少于6 h。如果懷疑蘇醒延遲是由于苯二氮卓類(lèi)藥物（如安定、咪唑安定）引起，則可試用苯二氮卓類(lèi)藥物特異拮抗劑氟馬西尼0.5 mg靜注。對(duì)于無(wú)法確定的藥物原因，原則上不應(yīng)盲目應(yīng)用催醒藥物，在保證呼吸道通暢的同時(shí)，加大液體入量，促進(jìn)藥物排泄，直到藥物作用消失。

2.5 肺功能評(píng)估

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的肺功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，尤其是對(duì)年長(zhǎng)以及伴有肺部疾患的患者，更應(yīng)該詳細(xì)了解其肺功能的儲(chǔ)備情況。術(shù)前存在慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患以及其他嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者術(shù)后較易出現(xiàn)蘇醒延遲。如患者蘇醒延長(zhǎng)過(guò)久，排除常見(jiàn)原因后，應(yīng)及時(shí)復(fù)習(xí)病史，了解既往系統(tǒng)性疾病情況，檢查麻醉管理情形，如術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉用藥及麻醉輔助藥物情況，排查導(dǎo)致蘇醒延遲的可能原因，與此同時(shí)要保證患者的呼吸及循環(huán)穩(wěn)定[7]。當(dāng)患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)出時(shí)，由手術(shù)室人員轉(zhuǎn)向其他科室的管理人員，則對(duì)于患者狀況必須要有清晰、明確地交接。

2.6 體溫

如果考慮術(shù)中有導(dǎo)致低體溫的原因，術(shù)后要常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)可給予保溫措施。

2.7 血糖

糖尿病患者的高、低血糖均容易出現(xiàn)蘇醒延遲，如有不明原因的昏迷存在，要及時(shí)檢查血糖。如果血糖低于3 mmol/L，可靜脈注射給予50%葡萄糖50 ml；如果出現(xiàn)血糖升高，應(yīng)針對(duì)血糖高度在液體中加入相應(yīng)中和量的胰島素。

2.8 測(cè)量并糾正電解質(zhì)紊亂

麻醉醫(yī)師要考慮到術(shù)前已經(jīng)存在酸堿平衡紊亂的患者以及可能造成的影響，在術(shù)中液體的輸入中加入相應(yīng)的離子，以防止長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)導(dǎo)致離子水平波動(dòng)而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀。

3 總結(jié)

全身麻醉后蘇醒恢復(fù)延遲是一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象，究其原因，有些是單一因素引起，更多時(shí)候是因患者的身體狀態(tài)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中用藥等多種因素聯(lián)合作用而引起。不論是麻醉藥物過(guò)量或其他意外因素導(dǎo)致患者蘇醒延遲，都必須找到病因給予有針對(duì)性的處理。對(duì)于麻醉師而言，保證圍術(shù)期患者的安全是最為重要的，只有在此前提下排除上述的致蘇醒延長(zhǎng)的因素，方能給予正確的處置。

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