張 瑛 代玉蓉 任秀蓉 何 芳 袁明香

四川省綿陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川綿陽 621000

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一種比較罕見的疾病，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。占剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的0.45%[1]，目前隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用，CSP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。該疾病的危險性眾所周知，嚴(yán)重威脅病人的健康。如何早期診斷和治療已成為一個重要的問題。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，治療方法不斷改進，現(xiàn)回顧性分析自2009年l月—2012年1月該院應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合MTX+米非司酮治療CSP32例的臨床資料，探討此方法的療效及安全性，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠32例作為研究對象，年齡26～40 歲，平均年齡(30.4±4.1)歲,孕2～5 次，停經(jīng)時間42～63 d，平均(44±6)d，血 β-HCG 值為(436～75812)IU/L，平均血 β-HCG 值為（23835±1536）IU/L，均為1次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。全面檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、電解質(zhì)、心電圖、陰道分泌物情況。

1.2 超聲診斷

①宮腔及宮頸內(nèi)未見明顯孕囊；②妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，最薄處≤2 mm；④妊娠囊滋養(yǎng)層周邊或其團塊內(nèi)探及明顯的環(huán)狀血流信號；⑤宮頸形態(tài)正常且宮頸內(nèi)口閉；⑥附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液[2]。

1.3 治療方法

1.1.1 藥物治療 確診子宮切口妊娠后，每個療程予MTX50 mg隔天1次肌注，共4次，同時口服米非司酮25 mg，2次/d，動態(tài)觀察血β-HCG下降情況，每周復(fù)查彩超。當(dāng)血β-HCG降低原來的15%以上，B超見包塊縮小、血流呈點索時，擬行宮腔鏡檢查。術(shù)前3～6 h陰道后穹窿置放米索前列醇片400～600 ug（碘伏浸潤并將藥片搗碎）,觀察其腹痛及陰道流血情況。

1.1.2 手術(shù)情況 采用德國Storz公司的成套設(shè)備，宮腔為直的硬鏡，光學(xué)視角12°，高亮度纖維冷光源，圖像借電視屏幕顯示。膨?qū)m液為5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力為110 mmHg，流速300 mL/min，當(dāng)孕囊排出或用米索前列醇4～6 h后雖無孕囊排出但宮口松弛情況下行宮腔鏡檢查及吸刮。首先建立靜脈通道，取膀胱截石位，會陰及陰道消毒鋪巾，雙合診進一步了解宮體位置后宮頸鉗夾持宮頸，2%利多卡因5 mL宮頸4、8點分點注射。探針探查宮腔深度，擴宮棒逐步探入并擴張宮頸至7.5號，置入宮腔鏡了解宮腔全貌、孕囊著床位置（孕囊已排出則了解其宮內(nèi)組織物殘留位置），7號吸管快速負壓吸引（吸引器負壓調(diào)至400 mmHg左右）宮腔內(nèi)孕囊或殘留組織物、凝血塊、蛻膜組織至粗糙為度。再次放入宮腔鏡了解宮腔情況，如有殘留則重復(fù)吸引或小號刮匙搔刮。觀察術(shù)中出血情況，清宮組織物送病檢以確診。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

該研究中32例患者宮腔鏡下清宮術(shù)均順利完成。手術(shù)時間5～15 min，平均(6.5±3.3)min。出血量10～30 mL，平均(15±5)mL。術(shù)中患者無不適，術(shù)后抗炎、宮縮治療治療共3 d。組織病理學(xué)檢查，32例患者均見到絨毛組織，與術(shù)前的CSP診斷相符。

2.2 療效評價

術(shù)后無明顯陰道流血，無一例導(dǎo)致貧血、感染。術(shù)后7 d血β-HCG明顯下降，出院后每周監(jiān)測血β-HCG，14～35 d血β-HCG降至正常，術(shù)后30～70 d月經(jīng)來潮。

3 討論

3.1 切口妊娠病因

目前隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)病也逐年增加，子宮切口妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥之一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機制主要是：①剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜缺陷。剖宮產(chǎn)可以破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌層的連續(xù)性和完整性，留下裂隙，在此基礎(chǔ)上受精卵著床于此處則會發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，形成子宮切口妊娠[3]。②剖宮產(chǎn)手術(shù)中，切口縫合錯位及感染，愈合不良，瘢痕組織形成縫隙、空洞或人工流產(chǎn)術(shù)后損傷，切口瘢痕裂開、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位，因峽部管腔狹窄，不利于孕囊的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血。

3.2 治療機理

切口妊娠目前國際上尚無統(tǒng)一的處理方法，文獻上報道的治療方法有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞術(shù)、病灶切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合治療等[4]。其目的均為殺死胚胎，減少出血，保留患者的生育功能。米非司酮、MTX現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于異位妊娠，療效肯定。該院應(yīng)用MTX+米非司酮后再在宮腔鏡下行清宮術(shù)治療切口妊娠取得很好效果。甲氨喋呤(MTX)是葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具高度親和力，與其競爭性結(jié)合，使葉酸不能還原為四氫葉酸，從而阻礙DNA的合成，干擾RNA、蛋白質(zhì)的合成，可使CSP患者滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡[5]。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止妊娠、抗孕卵著床，促進宮頸成熟作用，與孕激素競爭受體而拮抗孕酮，能明顯提高子宮對前列腺素的敏感性。前列腺素可軟化宮頸、增強子宮張力。劉秀麗[6]報道使用MTX單藥治療切口妊娠治愈率為74.28%，而MTX聯(lián)合米非司酮治愈率為92.68%，提示聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療。該組研究中在清宮前采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服，以使胚胎壞死，降低胚胎和子宮附著力，確保行清宮術(shù)時胚胎的清除徹底。同時應(yīng)用宮腔鏡的優(yōu)勢，將宮腔內(nèi)的情況清晰的顯示于監(jiān)視屏幕上，可了解妊娠物的形態(tài)大小，其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系并可看到切口情況而進行有針對性定位刮宮，避免了反復(fù)盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開的風(fēng)險，盡可能減少對子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，為患者減輕痛苦并減低病員的經(jīng)濟損失。同時清宮后可再次鏡檢，能明確清宮是否徹底，減少了再次手術(shù)的幾率。該科收治的32例患者，應(yīng)用上述方法均治療成功。

3.3 預(yù)防

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是一種罕見的高危妊娠，有報道為1/2216～1/1800[7]，隨著其發(fā)生率上升，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。首先應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，對于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強避孕宣教，降低非意愿妊娠率。其次早期診斷較為重要，仔細詢問病史，一旦確定妊娠，無論有否陰道流血癥狀，均應(yīng)盡早行B超檢查明確著床部位，以經(jīng)腹彩色多普勒超聲(TACS)及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TVCS)能顯著提高切口妊娠診斷率[8]，排除GSP和胎盤植入等危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施。應(yīng)據(jù)病情選擇合適治療方案，不應(yīng)盲目清宮、引產(chǎn)。

綜上所述，采用宮腔鏡聯(lián)合MTX+米非司酮治療切口妊娠具有安全、有效、經(jīng)濟、住院時間短，并發(fā)癥少的優(yōu)點，可以有效降低清宮術(shù)的難度和風(fēng)險，易為患者及家屬所接受。值得推廣。

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[2]徐惠英，陳萍，殷芳，等.經(jīng)陰道超聲在聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2006,15(11)：878.

[3]陳正云，張信美，許泓，等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46：591-594.

[4]羅靜，譚廣萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠37例臨床分析，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,33(5):580-581.

[5]彭秀繳，羅喜平，李慧，等.子宮切口瘢痕妊娠13例回顧性分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(6)：955－957.

[6]劉秀麗，撒利恒.甲氨蝶呤序貫米非司酮保守治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠76例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9(28)：231-231.

[7]Yang XY，Yu H，Li KM，et al.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2010,117:990-996.

[8]劉海鷗，劉楊，朱朝霞.經(jīng)腹彩色多普勒超聲(TACS)及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TVCS)聯(lián)合診斷切口妊娠[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9(12):23-24.