林 琳 許慶文（審校）

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外二科，廣東湛江 524000

臨床上根據(jù)患者癥狀、體征的特點(diǎn)，診斷腸梗阻往往不難，難點(diǎn)在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%～28%[1-2]，關(guān)于絞窄性腸梗阻的診斷，目前仍然停留于對患者的癥狀、體征、血常規(guī)、腹部X線平片以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合。因缺乏敏感性高和特異性強(qiáng)的診斷指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻是否已發(fā)生絞窄尤為困難，腸管一旦發(fā)生絞窄，出現(xiàn)腸壞死的可能性大，死亡率在有些報(bào)道中高達(dá)20%～30%[3]。雖有報(bào)道CT不僅可以對腸梗阻是否發(fā)生絞窄提供可靠的依據(jù)，而且對梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價(jià)值[4-6]，但價(jià)格昂貴、操作繁瑣，不適應(yīng)急腹癥早期診斷的需要，而實(shí)驗(yàn)室檢查就有簡便、快捷、實(shí)用的特點(diǎn)。因此，如果能有實(shí)用的臨床指標(biāo)及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻，并進(jìn)行早期手術(shù)治療，必將改善患者的預(yù)后，本研究對目前較多學(xué)者研究的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作一簡述。

1 血漿D-二聚體

血漿D-二聚體（D-dimer）是由纖維蛋白的單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)過纖維溶解酶水解后產(chǎn)生的一種特殊降解產(chǎn)物，其水平不僅可動(dòng)態(tài)反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，還能反映血栓形成、纖溶活性。D-dimer對血栓形成性疾病有早期快速診斷意義。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在彌漫性血管內(nèi)凝血、血管栓塞性疾患及心肌梗死等疾病中，D-dimer水平會(huì)有顯著升高[7-8]，血漿D-dimer水平在臨床上已經(jīng)用于深靜脈血栓的形成，特別是下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的診斷和排除診斷[9]。目前較多國內(nèi)外學(xué)者對D-dimer能否作為早期絞窄性腸梗阻診斷指標(biāo)作相關(guān)研究，Acosta等[10-11]分別報(bào)道絞窄性腸梗阻患者比單純性腸梗阻患者血清D-dimer明顯升高（P＜0.05），D-dimer是一個(gè)有用的急性腸缺血的早期診斷標(biāo)志。Bogusevicius等[12]對53例腸梗阻患者進(jìn)行前瞻性研究并提出異議，發(fā)現(xiàn)腸絞窄組D-dimer水平比單純性腸梗阻組升高，敏感性為60%，特異性為68%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為D-dimer對早期絞窄性腸梗阻診斷不敏感。后來Kulacoglu等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)扎大白鼠腸系膜上動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)第1小時(shí)及第6小時(shí)D-dimer水平明顯升高（P=0.001），Noord等[14]也通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一觀點(diǎn)，不過他們均認(rèn)為D-dimer不應(yīng)作為獨(dú)立的參數(shù)去診斷腸缺血，可以結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查達(dá)到診斷目的。

2 血清肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶

CK及CK-MB是一種能量轉(zhuǎn)換酶[15]，主要存在于人體骨骼肌、心肌、腦組織和小腸組織的胞質(zhì)和線粒體中。小腸黏膜及平滑肌線粒體中的CK含量豐富，當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)尤其是絞窄性腸梗阻時(shí)，細(xì)胞缺氧、酸中毒造成細(xì)胞膜的通透性不可逆性增加，以至酶大量的釋放，這種酶在絞窄性腸梗阻早期即進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中的CK、CK-MB不同程度增加。Graeber等[16-17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造成腸梗阻后每隔3 h取血液標(biāo)本，最后發(fā)現(xiàn)單純性和絞窄性腸梗阻的血清CK及其同工酶都出現(xiàn)了顯著升高（P＜0.05），而最高峰值出現(xiàn)在12 h內(nèi)，認(rèn)為CK及其同工酶檢測診斷早期絞窄性腸梗阻極有意義，Toma等[18]亦通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎狗腸系膜上動(dòng)脈造成絞窄性腸梗阻動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)血清CK明顯增高，對診斷腸缺血有特異性。

3 C-反應(yīng)蛋白

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)，是人體內(nèi)低水平炎癥的敏感標(biāo)志物，CRP作為非特異指示劑在外科除了用于手術(shù)后感染性并發(fā)癥的檢測外，還可作為判斷是否為出血壞死型胰腺炎的一項(xiàng)指標(biāo)。吳道宏等[19]通過對62例腸梗阻患者進(jìn)行血清檢測，發(fā)現(xiàn)絞窄組CRP升高較單純組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且絞窄組中有腸壞死者較未發(fā)生腸壞死者差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），認(rèn)為血清CRP測定可作為絞窄性腸梗阻的早期診斷指標(biāo)。

4 血清無機(jī)磷酸鹽

小腸組織中無機(jī)磷酸鹽的含量高，當(dāng)發(fā)生腸絞窄時(shí)，細(xì)胞缺血使無機(jī)磷釋放到血液循環(huán)中，因此血清磷濃度升高，自從1975年Jalnieoon等[20]結(jié)扎了狗的腸系膜上動(dòng)脈造成腸壁缺血壞死，4 h后測定血清無機(jī)磷酸鹽，出現(xiàn)了有顯著意義的升高（P＜0.05），認(rèn)為血清無機(jī)磷的測定有助于絞窄性腸梗阻的早期診斷。隨后國內(nèi)外較多學(xué)者對血清磷進(jìn)行相關(guān)研究，2011年Dundar等[21]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎新西蘭白兔腸系膜上動(dòng)脈并于術(shù)后0、1、3、6 h抽取血液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)血清無機(jī)磷隨著腸缺血時(shí)間延長逐漸升高，認(rèn)為血清磷測定對急性腸缺血疾病有診斷意義。

5 磷脂酶A2（PLA2）

PLA2是一組可水解甘油磷酸脂的蛋白水解酶，參與人體危重疾病的病理生理過程，并可作為判斷危重癥病情程度及預(yù)后的指示性參數(shù)[22-23]。PLA2主要分布于人體的消化道、軟骨、腮腺等器官組織，在小腸主要存在于腸道黏膜的Paneth細(xì)胞，起著重要的抗微生物防御作用。通過對腸梗阻動(dòng)物模型的研究，提示動(dòng)物在發(fā)生不同程度的腸梗阻時(shí)，其血液中的PLA2會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的升高。陳江誼等[24]通過對55例絞窄性腸梗阻患者手術(shù)前及手術(shù)后抽取血液標(biāo)本，結(jié)果絞窄組患者手術(shù)前血清中PIA2濃度明顯高于對照組及單純組，其中腸壞死組血清中PIA2濃度又明顯高于缺血組，兩者差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這為了解患者是否已發(fā)生腸壞死以及在腸壞死發(fā)生前行手術(shù)治療提供了參考，有指導(dǎo)早期手術(shù)的意義，而血清中的PLA2在術(shù)后第1天及第3天仍維持與術(shù)前近的水平，且1周后恢復(fù)正常，對術(shù)后腸梗阻的觀察無幫助。

6 D-乳酸

D-乳酸是L-乳酸（機(jī)體的代謝產(chǎn)物）的同分異構(gòu)體，是腸道細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，正常情況下很少會(huì)被吸收入血，當(dāng)發(fā)生腸缺血致腸黏膜損傷時(shí)，致其通透性增加，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸會(huì)通過受損黏膜入血并進(jìn)入門靜脈循環(huán)系統(tǒng)，因此，檢測其外周血D-乳酸水平可反映急性腸梗阻患者是否腸道缺血、腸黏膜屏障損傷等[25]。Murray等[26-27]首先通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)D-乳酸在大鼠腸缺血模型外周血中升高，隨后又對31名腸梗阻患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)腸系膜缺血組術(shù)前D-乳酸較對照組明顯升高（P＜0.05），靈敏度和特異性分別為90%和87%，陰性預(yù)測值分別為96%，陽性預(yù)測值分別為70%，D-乳酸對急性腸系膜缺血疾病診斷有幫助。

7 腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）

I-FABP來源于小腸上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，主要位于小腸黏膜的微絨毛尖端，當(dāng)發(fā)生腸缺血時(shí)，腸絨毛頂端細(xì)胞壞死，其內(nèi)的I-FABP即經(jīng)過門靜脈和乳糜管釋放入血[28]，Cronk等[29]通過對21例腸梗阻患者術(shù)前收集血漿及尿液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腸壞死患者血清和尿液中I-FABP值均增高，尿液中的濃度更高，對腸壞死、腸缺血的敏感性達(dá)到100%。另Mitták等[30]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)單純小腸切除手術(shù)對血漿I-FABP水平無影響，所以I-FABP不僅可作為早期腸壞死的診斷指標(biāo)亦可應(yīng)用于術(shù)后期間腸黏膜損傷的檢測。

8 其他

還有人研究報(bào)道丙二醛（MDA）、黃嘌呤氧化酶（XO）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清過氧化脂質(zhì)（S-LPO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等對早期絞窄性腸梗阻診斷有幫助。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查具有的簡便、快速、實(shí)用的特點(diǎn)，完全能滿足急腹癥急診診斷的需要，其一直是國內(nèi)外臨床醫(yī)師關(guān)注、研究的焦點(diǎn)，但由于研究方法和研究對象及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件的差異，對其在絞窄性腸梗阻早期診斷中的價(jià)值尚未達(dá)到共識(shí)，這些血清學(xué)指標(biāo)的價(jià)值仍需作進(jìn)一步探討，但可以肯定的是：血清學(xué)檢測作為絞窄性腸梗阻的早期診斷的方向是正確可取的，而將這些血清生化值綜合測試以作為早期診斷的指標(biāo)，亦將可能成為今后研究的新方向。

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