李華英

人工氣道是指為保證患者呼吸道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，是搶救各種急危重癥患者的重要措施，目前常用的有效的人工氣道包括氣管切開、經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管等。近年來筆者所在醫(yī)院EICU成功救治各類急危重癥患者數(shù)百例，護(hù)理干預(yù)措施在人工氣道的有效應(yīng)用中起著舉足輕重的作用，科學(xué)、合理、有效、積極的護(hù)理措施在保證有效的通氣功能、減少人工氣道的并發(fā)癥中起著不可或缺的作用?，F(xiàn)將筆者臨床護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 氣管導(dǎo)管、氣管套管有效固定

經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管的理想深度應(yīng)該是氣管導(dǎo)管末端在距隆突上方約2～5 cm處[1]。一般情況下根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生確定所需要的插管深度，護(hù)士做好交接班記錄，確定插管深度不變，以避免插管過深導(dǎo)致的單肺通氣，或插管過淺導(dǎo)致無法保證有效人工氣道的建立，甚至可能因氣壓迫聲門致聲門撕裂、喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管導(dǎo)管的固定一般由專用系帶取代以前使用的膠布固定，以系帶繞面頰及頸部一周，氣管切開套管也以專用系帶固定，繞頸部一周，松緊度以可容下一指為宜。固定的系帶注意使用紗塊保護(hù)系帶與人體組織的受力部位，如耳廓上沿等地方，以防止皮膚壓傷、壞死。同時注意對躁動患者的四肢予約束帶的適當(dāng)約束，以減少意外拔管的幾率。

2 氣管導(dǎo)管、氣管套管的氣囊壓力管理

氣囊壓力的科學(xué)管理，是保證有效的機(jī)械通氣、防止食物、口腔分泌物進(jìn)入氣道、防止氣道黏膜壓傷、壞死的有效方法。理想的氣囊內(nèi)壓力要求阻斷氣管導(dǎo)管與氣管壁間的漏氣，又不對氣管黏膜的血液循環(huán)造成影響。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)推薦高容低壓套囊壓25～30 cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣遭黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥[2]。目前常用的氣囊測壓的方法有手指氣囊測壓和氣囊壓力表測壓法等。各種測壓方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前常規(guī)用手指氣囊測壓法，也能達(dá)到比較理想的效果。經(jīng)過反復(fù)對比訓(xùn)練，在壓力表測定理想的氣囊壓力后反復(fù)用拇拇指和食指測壓、感受，達(dá)到一定訓(xùn)練次數(shù)后再以手指測壓法設(shè)定氣囊的理想壓力，通過壓力表驗(yàn)證。經(jīng)過系統(tǒng)有效的訓(xùn)練后，一般手指氣囊測壓法所設(shè)定的氣囊壓力與實(shí)測壓力相差較小，達(dá)到了方便快捷、提高工作效率的目的。

多年前有關(guān)于氣導(dǎo)管導(dǎo)的氣囊是否需要間斷放氣以防止氣道黏膜壓傷的爭論層出不窮、眾說紛紜。目前認(rèn)為現(xiàn)在使用的多為經(jīng)過改良的高容量低壓氣囊的一次性硅膠氣管導(dǎo)管，氣囊不需要定時放氣，因?yàn)樵撔蛯?dǎo)管的氣囊對氣管內(nèi)壁壓迫不大，壓力不高對氣管黏膜不會造成損傷，氣囊不需定時放氣。而且氣囊放氣后1 h內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)[3]。

3 人工氣道的有效濕化

3.1 有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)下設(shè)定濕化器溫度以35 ℃～37 ℃為宜。有學(xué)者研究顯示，低于體表溫度2 ℃為呼吸機(jī)濕化器的最佳設(shè)置溫度[4]。濕化器設(shè)置溫度以低于體表溫度2 ℃為標(biāo)準(zhǔn)，使氣體進(jìn)入呼吸道后漸升至體溫水平，可使相對濕度達(dá)到維持纖毛活動的生理要求，有利于氣體彌散，且機(jī)體能量消耗不大。同時應(yīng)注意濕化器的水位應(yīng)保持在最大和最小刻度之間，濕化器水位過高或過低均不利于有效的濕化。

3.2 自主呼吸狀態(tài)下人工氣道的濕化以持續(xù)微量泵恒速氣道注入濕化液為較有效、簡便且易行。濕化液一般以生理鹽水+注射用水配制成0.45%的溶液為較理想。有學(xué)者研究表明，生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換[5]，0.45%的鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道刺激作用小，可以減少痰痂的形成，有利于保持氣道通暢。而濕化液的量以每小時4～8 ml為宜，根據(jù)患者痰液的黏稠度調(diào)節(jié)濕化液的用量，筆者所在科多年來使用此濕化液方案尚未發(fā)現(xiàn)有因?yàn)樘叼瓒氯鴮?dǎo)致需要拔除氣管導(dǎo)管或重新置入氣管導(dǎo)管的病例。

4 吸痰護(hù)理

4.1 吸痰指征 患者有明顯嗆咳、或聞及明顯的痰鳴音，或出現(xiàn)血壓飽和度下降、呼吸頻率加快等表現(xiàn)時，或呼吸機(jī)提示氣道壓力突然明顯升高時，均應(yīng)吸時予吸痰。

4.2 有效的吸痰方案 吸痰管應(yīng)選用外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2帶側(cè)孔的硅膠管，吸痰負(fù)壓應(yīng)小于150 mm Hg，病情允許的情況下吸痰前后2 min純氧吸入，每次吸痰盡量在8～l5 s結(jié)束，一般情況下連續(xù)吸痰次數(shù)不能超過3次，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時動作“輕、提、轉(zhuǎn)、快”，防止交叉感染[6]。吸痰前先往氣管導(dǎo)管或氣管套管內(nèi)注入0.45%的鹽水2 ml更有利于痰液的有效吸出，減少痰液粘附氣管導(dǎo)管管壁的可能性，有利于保持氣道通暢。

5 心理護(hù)理

對有意識的建立人工氣道的患者，應(yīng)注意加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，向其詳細(xì)解釋人工氣道對治療疾病的重要性，告知其可能出現(xiàn)的不適感覺，鼓勵其配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。對于肢體活動正常，意識清醒的患者還應(yīng)注意主動提示筆和寫字板給患者，讓患者有機(jī)會表達(dá)自己的思想和想法，了解患者的憂慮，有針對性地解答患者疑惑，爭取患者的配合。還可通過獎勵法爭取患者對治療的配合，例如可告知患者，如果其可遵囑安靜臥床，主動咳出痰液，不擅自拔除補(bǔ)液、氣管導(dǎo)管等人工裝置，可以在嚴(yán)密看護(hù)下每天予半小時的時間解除四肢約束帶，讓患者有自由活動四肢的時間。通有適當(dāng)有效的心理護(hù)理，最終的目的保持有效、暢通的人工氣道。

以上為筆者多年來在EICU臨床護(hù)理工作體會，在護(hù)理臨床工作中根據(jù)各患者的實(shí)際情況不斷總結(jié)和提高，保證有效的通氣、分泌物的通暢引流、減少并發(fā)癥是救治療各種急、危、重癥患者的重要基礎(chǔ)和保證，也是醫(yī)護(hù)人員努力的方向。

[1] 徐貴香，徐紹萍，文禮紅.人工氣道的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2011，6(2)：87-88.

[2] 賀敬.人工氣道氣囊管理的護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)療，2008，27(36)：174-175.

[3] 梁月新.人工氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2006，20(5)：1327-1329.

[4] 李文濤，何曉明，孫麗娟，等.呼吸機(jī)濕化器溫度設(shè)定的臨床研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2011，17(9)：3-4.

[5] 趙青，張春燕，李愛軍.氣管切開患者應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸道管理體會[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(12)：3.

[6] 曹琦.ICU氣管切開患者術(shù)后人工氣道的護(hù)理體會[J].心理醫(yī)生，2011，9(10)：1279.

[7]張會芝，李慧穎.ICU護(hù)士對人工氣道氣囊管理的認(rèn)知和行為態(tài)度現(xiàn)狀分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(3)：249-252.