魏東

胸部外傷所致休克，臨床多病情危急，癥狀繁雜，給救治帶來(lái)較大難度。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院自2004年2月-2010年2月收治的25例胸部外傷致休克患者的診治過(guò)程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為筆者所在醫(yī)院收治，以胸悶痛、呼吸困難為主要特征。男18例，女7例；年齡18～67歲，平均(35.9±1.7)歲。外傷原因：交通意外12例，刀刺傷5例，高空墜落5例，原因不明3例；病情：骨折15例，其中肋骨骨折2例(均為雙側(cè))，胸骨骨折13例；血?dú)庑?例(均為雙側(cè))，肺挫傷4例，顱腦損傷1例。

1.2 方法 入院即行全身檢查，做出初步診斷，減少輔助檢查，避免來(lái)回搬動(dòng)患者而影響搶救。通過(guò)觀測(cè)血壓、脈搏的變化進(jìn)行創(chuàng)傷性休克的診斷，全身檢測(cè)和胸穿檢測(cè)血?dú)庑?，而后進(jìn)行急救，待病情好轉(zhuǎn)后通過(guò)B超、X線等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。

1.3 急救方法

1.3.1 通暢呼吸道 將呼吸道中的血凝塊、異物等進(jìn)行徹底清除，或者根據(jù)患者情況行氣管插管或切開(kāi)術(shù)，以解除梗阻，有效維持呼吸道通暢[1]。本研究中3例行氣管插管，1例行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.3.2 建立靜脈通道 由于患者病情危重，既需擴(kuò)容治療，也需給氧、胸壁或者胸腔穿刺等，因此，建立多條靜脈通道是治療順利實(shí)施的根本[2]。

1.3.3 對(duì)癥治療 根據(jù)患者的不同情況，對(duì)癥治療因人而異，是急救成功的重中之重。本研究中2例行開(kāi)胸手術(shù)，15例骨折患者中5例行手術(shù)治療，10例保守治療。顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo) 患者治療情況，包括治愈與死亡例數(shù)。

2 結(jié)果

治愈24例，死亡1例，治愈率96.00%，其中死亡患者因重癥胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)引發(fā)。

3 討論

一般而言，致休克的胸部創(chuàng)傷多是重癥創(chuàng)傷后致胸部或者其他臟器嚴(yán)重受損，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙[3]，后果危重，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)提高本病搶救成功率、治愈率大有裨益。

3.1 早期診斷的重要性

3.1.1 探尋病因可為診斷提供依據(jù) 已有研究證實(shí)，創(chuàng)傷性休克與失血、疼痛刺激密切相關(guān)，因此，探尋疼痛的原因與出血的來(lái)源對(duì)于診斷本病至關(guān)重要。一般而言，胸部創(chuàng)傷所致疼痛多與挫傷大面積胸壁軟組織，伴發(fā)骨折，引發(fā)呼吸時(shí)劇烈疼痛有關(guān)。出血的來(lái)源則多為骨折導(dǎo)致的胸部血管、心包內(nèi)主動(dòng)脈等血管破裂，以致血?dú)庑豙4-5]。因此，明確診斷疼痛和出血來(lái)源可為提高本病診治準(zhǔn)確性奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 休克診斷要點(diǎn) 若胸部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)興奮、煩躁、冷汗、脈速、脈壓差小、尿量減少等癥狀，即可認(rèn)為其進(jìn)入休克代償期；當(dāng)收縮壓在90 mm Hg以下，脈壓在20 mm Hg以下時(shí)，可考慮休克的可能性。同時(shí)，根據(jù)脈率/收縮期血壓(以mm Hg計(jì)算)來(lái)判斷有無(wú)休克及其程度。若指數(shù)=0.5，則無(wú)休克；1.0～1.5為存在休克；2.0以上表示休克嚴(yán)重[6]。

3.2 及時(shí)治療的重要性 外傷性休克的治療一般以擴(kuò)容、糾正酸堿平衡為首要，若出現(xiàn)不同程度肺挫傷，導(dǎo)致肺泡出現(xiàn)淤血水腫時(shí)，大量靜脈注入晶體液會(huì)加重肺水腫，增加ARDS的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，筆者所在科在診治伴肺挫傷患者時(shí)，在抗休克的同時(shí)兼顧治療肺水腫，有效預(yù)防ARDS。現(xiàn)將筆者所在科收治患者的診治情況詳細(xì)介紹如下。

3.2.1 骨折的診治 肋骨骨折臨床以往多采用多頭胸帶固定、寬膠布固定方法進(jìn)行治療，但易導(dǎo)致患者限制性通氣功能障礙，近年來(lái)，對(duì)于無(wú)浮動(dòng)胸壁的骨折患者多不再進(jìn)行胸廓固定，改用局部加壓胸帶固定、牽引以及手術(shù)固定等方法進(jìn)行治療，適用于多肋骨骨折患者[8]。對(duì)于骨折引起的劇痛，則予以不同途徑的鎮(zhèn)痛藥，或者使用肋間神封閉療法進(jìn)行治療，效果較好。

3.2.2 血?dú)庑氐脑\治 胸部外傷所致的血?dú)庑?，筆者所在科多在早期明確診斷后即予以胸腔閉式引流術(shù)，在排出胸腔內(nèi)積氣、積血的同時(shí)，使肺的壓力得以緩解，從而更好的改善呼吸功能，而且也可便于根據(jù)出血量、出血速度決定開(kāi)胸手術(shù)的必要性[9]。2例行開(kāi)胸手術(shù)的患者第一次引流量≥1000 ml，且流速≥200 ml/h，新鮮血液持續(xù)3 h，因此，考慮可能存在心臟及胸腔大血管損傷，導(dǎo)致胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血故，予以開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行止血。

3.2.3 肺挫裂傷的診治 肺挫傷的產(chǎn)生責(zé)之于肺實(shí)質(zhì)微血管破裂，致血液入肺泡和肺間質(zhì)，從而形成肺內(nèi)滲出性病變，甚或肺內(nèi)血腫，治療上一般通過(guò)保守診治，經(jīng)過(guò)數(shù)周～數(shù)月即可使肺組織淤血自行吸收。

一般而言，閉合性胸部外傷所致的肺裂傷較常見(jiàn)，若為輕度肺裂傷，可見(jiàn)患者痰中帶血、少量血胸、氣胸，此時(shí)可根據(jù)情況行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，在處理氣胸、血胸之后，一般肺裂口可以自行愈合[10]。若肺裂傷較為嚴(yán)重，裂口長(zhǎng)而深，則臨床常出現(xiàn)胸腔內(nèi)中到大量出血和持續(xù)漏氣，甚或出現(xiàn)張力性氣胸，患者多大量咯血，此時(shí)應(yīng)及時(shí)行剖胸手術(shù)，根據(jù)肺組織裂傷的部位和裂傷程度行肺修補(bǔ)術(shù)或肺葉部分切除術(shù)。

3.2.4 余則對(duì)癥治療 一般包括積極治療合并傷，如顱腦損傷等，糾正休克，固定骨折部位。正確、有效地翻身、拍背、超聲霧化吸入等呼吸物理治療的同時(shí)，要嚴(yán)格限制液體入量，如補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪z體液，限制晶體液的滴注，必要時(shí)行脫水治療。根據(jù)患者的情況，適當(dāng)使用抗菌素以預(yù)防感染，若患者存在廣泛的肺挫傷，可改用激素治療。積極預(yù)防ARDS及急性腎衰，在創(chuàng)傷性休克早期治療中，就應(yīng)注意補(bǔ)液量與尿量之間的關(guān)系，監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐，盡量避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)可用利尿藥。

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