韓 博 郝 森 李尚慧

內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古包頭 014000

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌誤診1例

韓 博 郝 森 李尚慧

內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古包頭 014000

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；甲狀腺癌；甲狀腺腫大；誤診

頸淋巴結(jié)腫大為臨床患者常見就診癥狀，本科收治了眾多的頸淋巴結(jié)腫大患者，根據(jù)活檢病理檢查確診，主要有轉(zhuǎn)移癌、頸淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生等。其中經(jīng)術(shù)前超聲檢查報(bào)告甲狀腺腫物合并頸淋巴結(jié)腫大并伴點(diǎn)狀鈣化者高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照甲狀腺臨床路徑要求，本科一般經(jīng)穿刺確診病理類型后行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。臨床實(shí)際工作中偶見患者及家屬為縮短住院周期拒絕接受穿刺而行手術(shù)治療并術(shù)中快速冰凍病理的情況。本文53歲男性患者行術(shù)中快速病理誤診而行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”造成一定程度的醫(yī)療資源的浪費(fèi)與治療的欠針對性。報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因“左頸腫物漸增大半年”入院。查體：左頸Ⅴ區(qū)可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均質(zhì)韌，最大約2.0 cm×2.0 cm，尚光滑，界尚清，無破潰，未及融合。超聲檢查提示：左頸部（Ⅴ區(qū)）多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴鈣化，性質(zhì)待定（M性待除外）；甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定?？紤]甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸片提示：左肺上野結(jié)節(jié)影?；颊咦允?990年因咳嗽曾行2次胸片檢查，均報(bào)左肺上野結(jié)節(jié)影，經(jīng)外院診治后癥狀好轉(zhuǎn)。否認(rèn)吸煙史、結(jié)核病史。患者也從事醫(yī)療工作，知情后表示暫不接受穿刺及肺CT檢查，經(jīng)討論并與患者溝通，考慮甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，肺部陳舊性病灶可能性大，決定頸部手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍病理檢查，肺部病變定期復(fù)查。

手術(shù)先行甲狀腺切口，略向左延長，探及左胸鎖乳突肌后緣深面一質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，切除送檢，快速回報(bào)乳頭狀癌轉(zhuǎn)移可能性大。延長切口行左頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中可見左Ⅴ區(qū)多發(fā)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，左Ⅳ區(qū)近鎖骨可觸及數(shù)枚質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，個(gè)別色黑。

術(shù)后患者恢復(fù)可，無聲嘶及乳糜瘺，切口愈合好。常規(guī)病理回報(bào)：左葉甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化重點(diǎn)查肺臟，左Ⅱ區(qū)0/20，左Ⅲ區(qū)0/19，左Ⅳ區(qū)24/28，左Ⅴ區(qū)11/11。

建議患者行胸部增強(qiáng)CT。患者述仰臥于CT檢查床上劇烈咳嗽（術(shù)前未述仰臥困難），無法完成檢查。后行側(cè)臥位增強(qiáng)CT檢查。提示：左肺占位，直徑約2.9 cm?？紤]惡性；雙肺散在點(diǎn)狀鈣化影；兩肺下葉磨玻璃樣影；左側(cè)鎖骨上、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)部分伴鈣化。腹部超聲提示：肝臟輕度脂肪沉積，前列腺增大伴結(jié)石。

腫瘤標(biāo)記物等檢查顯示異常結(jié)果如下（括號內(nèi)為正常參考區(qū)間）：癌胚抗原（CEA）：32.61 ng/mL（0～10.0 ng/mL），細(xì)胞角蛋白 19 的可溶性片段（CYFRA21-1）：5.01 ng/mL（0～3.3 ng/mL），鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）：4.4 μg/L（0～1.5 μg/L），促甲狀腺激素（TSH）：5.71 uIU/L（0.27～4.2 uIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）：86.70 ng/mL（1.4～7.8 ng/mL），二氧化碳（CO2）：22.8 mmol/L（23～31 mmol/L）。

患者拒絕治療。出院診斷：1肺癌（T1N3M0Ⅲ期）；2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大。3個(gè)月隨診復(fù)查胸部CT提示：原肺占位直徑增至3.3 cm，余未見明顯改變。目前仍在進(jìn)一步隨診中。

2 討論

2.1 吸煙病史

目前公認(rèn)吸煙是肺癌主要致病原因之一[1]，但肺癌的致病存在著其他多種致病因素，如：失眠、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、鎳等，另外某些肺部慢性疾病亦可誘發(fā)肺癌，如：肺結(jié)核、矽肺等。不可因患者否認(rèn)吸煙史而排除肺癌的可能性。

2.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

2.2.1 甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查特點(diǎn)：超聲檢查在甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較高[2]。甲狀腺腫物超聲下點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌較為特異性的超聲表現(xiàn)[3-4]。除此之外，仍有較多數(shù)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或簇狀鈣化[5]。癌結(jié)節(jié)的大小和內(nèi)部鈣化類型是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素[6]。因此，超聲回報(bào)頸部淋巴結(jié)腫大伴點(diǎn)狀鈣化，則應(yīng)高度警惕甲狀腺乳頭狀癌的可能，但同時(shí)不可忽略其他原發(fā)灶，如乳腺癌、肺癌等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可有超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀或簇狀鈣化，應(yīng)詳查是否存在其他原發(fā)灶的可能。

2.2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：早期多見于Ⅵ區(qū)，中期可見于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)，較晚期可見于Ⅱ區(qū)、Ⅳ區(qū)，據(jù)本科經(jīng)驗(yàn)及擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃觀點(diǎn)，甲狀腺乳頭狀癌Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)首先出現(xiàn)腫大者少見。本例患者首先發(fā)現(xiàn)左頸Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大，且超聲未提示Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)存在腫大淋巴結(jié)，因此應(yīng)警惕其他來源的可能。

2.2.3 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：再次證明頸部鎖骨上“左胃右肺”的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)并非絕對。一般來說，胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌、食管癌的轉(zhuǎn)移標(biāo)志[7]。雖然本例也符合甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)（一般Ⅴ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），但通過本例再次警示，轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶要經(jīng)過更加系統(tǒng)的檢查和分析。

2.2.4 術(shù)前可試行穿刺、胸透、肺CT、腫瘤標(biāo)記物等檢查以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

總之，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶情況復(fù)雜多變，對于高度懷疑轉(zhuǎn)移病灶的病例，一定要耐心向患者及家屬講解分析利弊，并通過系統(tǒng)檢查和分析，才能保證節(jié)約醫(yī)療資源和治療的針對性、有效性。

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1674-4721（2012）11（a）-0147-02

2012-07-24 本文編輯：魏玉坡）