廖 勇 夏劍波 陳正凱

益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413000

重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶治療急性心肌梗死的臨床分析

廖 勇 夏劍波 陳正凱

益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413000

目的 比較重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）與尿激酶（UK）治療AMI的臨床療效和安全性。 方法 162例AMI患者均行溶栓治療，4組均用常規(guī)藥物，此外，A組采用rt-PA 50 mg 30 min方案，B組采用rt-PA 50 mg 90 min方案，C組采用rt-PA 100 mg 90 min方案，D組采用UK方案。 結(jié)果 給藥60 min時(shí)A組的ST段回降率高于B組（P<0.05），且A組的冠狀動(dòng)脈再通率高于B組；B、C組冠狀動(dòng)脈再通率、溶栓時(shí)間均優(yōu)于D組（P<0.05）；C組的出血發(fā)生率高于B、D組（P<0.05）；溶栓時(shí)間窗越短，效果越好。 結(jié)論 rt-PA小劑量，短時(shí)間溶栓療效最佳，且應(yīng)盡早行溶栓。

急性心肌梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑；尿激酶；臨床分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，血管內(nèi)血栓形成或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，造成血管內(nèi)閉塞，使部分心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血壞死所致[1]。介入治療在基層醫(yī)院難以開(kāi)展，因此溶栓治療是目前基層醫(yī)院治療心肌梗死的主要措施[2]。為進(jìn)行不同給藥方式、不同劑量rt-PA與UK治療急性心肌梗死的臨床分析，筆者特進(jìn)行如下研究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年12月～2012年4月的AMI患者162例，均符合AMI溶栓標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30 min，休息或含服硝酸甘油不緩解；心電圖≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV；發(fā)病時(shí)間<12 h；年齡<75歲，無(wú)溶栓禁忌證。其中，男134例，女28例，體質(zhì)量指數(shù)（26±2）kg/m2；高血壓158例，血脂異常150例，糖尿病28例，吸煙80例，平均年齡61.2歲；梗死部位：前壁37例，前間壁27例，下壁58例，下、后壁并右室40例。隨機(jī)分為4組。

1.2 給藥方法

A組40例采用rt-PA 50 mg 30 min方案，首劑8 mg靜注，余42 mg加入NaCl 100 mL靜滴30 min；B組40例采用rt-PA 50 mg 90 min方案，首劑8 mg靜注，余42 mg加入NaCl 100 mL靜注90 min；C組40例采用rt-PA 100 mg 90 min方案，首劑15 mg，隨后35 mg靜滴30 min，繼之50 mg靜滴60 min；D組42例給予UK 1 500000U溶于NaCl100mL靜注30min。

其他藥物治療如下：所有患者入院后立即嚼服阿司匹林300 mg，之后 300 mg/d，口服共 3 d，3 d 后改為 100 mg/d。 溶栓前以肝素鈉5 000 U靜注，溶栓后以1 000 U/h靜滴，48 h后改為低分子肝素鈉5 000 IU皮下注射，1次/12h，用7 d；β-受體阻滯劑、ACEI及他汀類(lèi)調(diào)脂藥等均根據(jù)AMI診斷和治療指南使用。

1.3 觀察指標(biāo)

溶栓后60、90 min A組和B組患者的ST段回降率 （治療前ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)的ST段下降≥50%的患者的例數(shù)/總例數(shù)）。4組溶栓是否成功，溶栓時(shí)間以及出血反應(yīng)。

1.4 判斷溶栓成功的指標(biāo)

（1）抬高的ST段在溶栓后2 h內(nèi)回落≥50%；（2）溶栓2 h內(nèi)胸痛基本消失；（3）再灌注性心律失常出現(xiàn)；（4）血清酶峰的提前出現(xiàn)，CK高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h。第2加第3項(xiàng)不能成為判定標(biāo)準(zhǔn)外，其余具備≥2項(xiàng)者可判定為再通。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 rt-PA不同給藥方式ST段回降及冠狀動(dòng)脈再通率比較

給藥60 min A組患者的ST段回降率高于B組 （P<0.05），而B(niǎo)組在90 min才開(kāi)始取得較好效果。A組的病變冠狀動(dòng)脈再通率高于B組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 A組與B組ST段回降及冠脈再通率比較[n（%）]

2.2 B、C、D組血管再通率、溶栓時(shí)間、并發(fā)癥比較

B、C組冠狀動(dòng)脈再通率、溶栓時(shí)間，優(yōu)于D組（P<0.05）。C組的出血并發(fā)癥發(fā)生率高于B、D組（P<0.05），其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥是C組出現(xiàn)的腦出血1例，見(jiàn)表2。

表2 B、C、D組血管再通率、溶栓時(shí)間、并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 冠狀動(dòng)脈再通情況

162 例患者中，發(fā)病≤3 h 溶栓的（0.5～3 h）80 例，72 例（90.0%）再通成功；發(fā)病 3～6 h溶栓的 42例，30例（71.4%）再通成功；>7 h的40例，21例（52.5%）再通成功。

3 討論

急性心肌梗死后，AMI治療的關(guān)鍵在于盡早實(shí)現(xiàn)心外膜下血管及心肌水平的血流再灌注[3]。治療方法主要包括介入治療及非介入治療。因基層醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)的限制，溶栓治療作為一種療效滿意的方法應(yīng)用較為廣泛。溶栓治療急性心肌梗死，可開(kāi)通或部分開(kāi)通阻塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)瀕死心肌的供血，從而縮小心肌梗死面積[4]，改善預(yù)后。

本次研究發(fā)現(xiàn)rt-PA組的梗死相關(guān)血管總開(kāi)通率明顯高于尿激酶組，開(kāi)通時(shí)間比尿激酶組短，說(shuō)明rt-PA療效優(yōu)于尿激酶。rt-PA是一種糖蛋白，屬于第2代溶栓劑，是具有選擇特性的纖溶酶原激活劑，能選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，其半衰期為4～8 min，起效迅速，它對(duì)纖維蛋白具有高度選擇性，主要溶解的是已經(jīng)形成血栓的纖維蛋白，但對(duì)血漿中的纖維蛋白原作用比較弱，故它在起到迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通的同時(shí)對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)影響卻很輕微，一般難以出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向，不良反應(yīng)小，可2次給藥，總的來(lái)說(shuō)，rt-PA是一種長(zhǎng)效、專(zhuān)一強(qiáng)的抗血栓藥物，故該藥是目前國(guó)內(nèi)外最常用的溶栓藥。UK為非選擇性的溶栓劑，會(huì)很快消耗纖維蛋白原，引起纖溶酶迅速升高，溶栓效果也比較可靠，但造成全身抗凝、溶栓狀態(tài)，易導(dǎo)致出血并發(fā)癥，且持續(xù)時(shí)間短。兩者相比而言，rt-PA為選擇性的溶栓劑，故rt-PA溶栓效力強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈再通率更高。

筆者發(fā)現(xiàn)溶栓rt-PA 50 mg 30 min方案第60分鐘時(shí)ST段回降率高于90 min方案 （P<0.01），而90 min方案起效慢，在90 min才取得相應(yīng)效果。而溶栓治療后早期ST段持續(xù)抬高表示梗死相關(guān)血管閉塞，或心肌及微血管無(wú)再灌注[5-6]。說(shuō)明rt-PA 50 mg較90 min方案更能促進(jìn)ST段早期回降，早期增加心肌組織的灌注，挽救更多的瀕死心肌。

盡管rt-PA為選擇性溶栓藥，很少產(chǎn)生全身抗凝、纖溶狀態(tài)，但大劑量使用會(huì)增加出血的可能性，本次研究rt-PA 100 mg中有1例70歲以上患者因大劑量使用rt-PA腦出血死亡，且出血并發(fā)癥高于rt-PA 50 mg組及UK組，但rt-PA 50 mg的冠狀動(dòng)脈再通率與100 mg的冠狀動(dòng)脈再通率無(wú)差異，并且小劑量rt-PA的療效優(yōu)于UK，而不良事件的發(fā)生率與UK相似，此外小劑量rt-PA費(fèi)用降低，適合推廣應(yīng)用。本次還發(fā)現(xiàn)溶栓越早，開(kāi)通率越高，越能挽救頻死心肌[7]，從而改善患者預(yù)后。

因此，筆者得出rt-PA小劑量，短時(shí)間給藥方法治療急性心肌梗死療效最佳，且急性心梗發(fā)病應(yīng)盡早行溶栓治療，對(duì)于老年患者為預(yù)防嚴(yán)重出血并發(fā)癥應(yīng)盡量不用rt-PA 100 mg方案，采用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

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Clinical analysis of recombinant tissue-type plasminogen activator agent and urokinase in the treatment of acute myocardial infarction

LIAO Yong XIA Jianbo CHEN Zhengkai
Yiyang Medical College Affiliated Hospital in Hu′nan Province,Yiyang 413000,China

Objective To compare the clinical efficacy and safety of recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA)and urokinase(UK)in treatment of AMI.Methods One hundred and sixty-two patients with AMI were given thrombolytic therapy,the four groups all given conventional drugs,and on the basis of conventional drugs,patients of group A were given rt-PA 50 mg 30 min program,patients of group B were given rt-PA 50 mg 90 min program group,patients of group C were given rt-PA 100 mg 90 min program,and group D were given UK program.Results In 60 min of medicine treatment,ST-segment drop rate of group A was higher than that in group B (P<0.05),and coronary recanalization rate of group A was higher than group B;Coronary recanalization rate,thrombolysis time of groups B and group C were better than the group D (P<0.05);High bleeding incidence of group C was higher than group B and group D (P<0.05);The treatment effect was better as the the thrombolysis time window shorter.Conclusion The thrombolytic therapy can get best effect with small rt-PA dose and short-term therapy,thrombolytic therapy should be given as soon as possible.

Acute myocardial infarction;Recombinant tissue-type plasminogen activator;Urokinase;Clinical analysis

R542.2+2

A

1674-4721（2012）11（a）-0062-02

2012-07-10 本文編輯：林利利）