李雪芹

河南省商丘市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南商丘 476000

近年來，因工業(yè)污染，文化轉(zhuǎn)型等因素影響，輸卵管性不孕患者日益增多約占不孕癥的25%左右，所以對輸卵管梗阻診斷和治療受到人們的重視。 多為輸卵管粘液堵塞或膜性粘連所致，部分為非器質(zhì)性病變。 傳統(tǒng)的輸卵管通水治療方法盲目性大，難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。 近年來，導(dǎo)管導(dǎo)絲進行輸卵管再通術(shù)[SSG]治療不孕癥簡便、安全、有效，但是因為插管的盲目性，手術(shù)時間長，子宮角部內(nèi)膜創(chuàng)傷大，醫(yī)生及病人受到放射線輻射的時間長，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月該院采用經(jīng)X 光機監(jiān)控， 在宮腔鏡下輸卵管插管造影+疏通+造影術(shù)，既縮短了插管時間，減輕了子宮內(nèi)膜的損傷，也減少了放射線的輻射，同時還可以治療宮腔疾病，療效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院就診的不孕癥患者，子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管雙側(cè)梗阻者96 例。年齡21～43 歲。不孕時間1～8年，術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、胸腹片，排除血液異常和結(jié)核，婦科檢查排除生殖器炎癥。

1.2 手術(shù)器械及設(shè)備

采用STORZ 主機，雙極電針，一體鏡。 膨?qū)m液5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力13～15 kPa 膨?qū)m掖流速100～120 m/min,，電切功率60～80 W。

1.3 檢查方法

月經(jīng)干凈2～7 d，術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受術(shù)者取膀胱截石位，消毒外陰陰道，暴露宮頸，宮頸旁注射1%利多卡因各5 mL，探宮腔深度，擴張宮頸口達6.5 cm。 置宮腔鏡， 先觀察宮頸管和宮腔形態(tài)。 自宮腔鏡操作孔插入硬質(zhì)空心3.0F 導(dǎo)管至輸卵管間質(zhì)部[2]，加壓推注碘伏醇。 經(jīng)X 線觀察并拍片，如不通插入0.015 in 超滑導(dǎo)絲不斷調(diào)整導(dǎo)絲方向進入輸卵管梗阻段，輕柔的往返及推移，直至導(dǎo)絲通過梗阻達壺腹部，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至輸卵管壺腹部，然后撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管撤至輸卵管開口處推注碘海醇觀察輸卵管形狀，通暢度和造影劑盆腔彌散情況并拍片，最后輸卵管內(nèi)注入玻璃酸鈉3 mL，取出導(dǎo)管和宮腔鏡；手術(shù)后禁止性生活1 個月，給予血府逐瘀湯（桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、牛膝、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g）10 付水煎服，1 副/d，藥渣熱時可外敷腹部。 下次月經(jīng)干凈3 d 輸卵管通水，隔天1 次，共2 次，通水用藥：0.9%生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+慶大霉素16 萬+利多卡因5 mL。

2 結(jié)果

輸卵管再通情況：不完全性梗阻72 條，疏通72 條，再通率100%；完全性梗阻中、間質(zhì)部64 條、疏通60 條，再通率93%；峽部36 條、疏通30 條再通率83%；20 條壺腹部及傘部不通只有2條疏通，再通率10%。

宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔異常24 例，其中3 例見單側(cè)子宮宮角處粘連，分離粘連后看不到輸卵管開口，疏通失敗，12 例見子宮內(nèi)膜息肉，2 例看不到輸卵管開口，直視下進行息肉電切術(shù)，病理報告為子宮內(nèi)膜息肉。 7 例子宮不全縱膈，行縱切除術(shù)。

3 討論

3.1 輸卵管阻塞性不孕的臨床診治方法

①傳統(tǒng)的輸卵管通液與通氣方法難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入選擇性輸卵管造影+再通術(shù)[SSG]已成為臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥有效一種方法，借助導(dǎo)絲擴張，使輸卵管內(nèi)粘連分離，直接將造影劑注入輸卵管內(nèi)，從而增加輸卵管內(nèi)液體流體靜壓力，提高輸卵管再通率[2]，在手術(shù)中因為插管是盲目的， 施術(shù)者為了尋找輸卵管在子宮角部開口處反復(fù)插管定位，子宮角部的粘膜造成較大的損傷，可能導(dǎo)致子宮角部的再次粘連，增加輸卵管梗阻的發(fā)生率；輸卵管插管需在X 線監(jiān)導(dǎo)下進行，醫(yī)生與病人受到X 光照射時間長，接受輻射劑量增加。③子宮輸卵管碘油造影手術(shù)操作簡便， 診斷輸卵管阻塞部位與通暢度比較直觀， 但是容易產(chǎn)生輸卵管近端因粘液阻塞及輸卵管痙攣引起的假陽性。

宮腔鏡可以對子宮頸管、子宮腔、輸卵管開口處進行檢查，在直視下觀察輸卵管在子宮腔開口的位置， 迅速找到輸卵管開口并插管，加壓注射造影劑，并行疏通，縮短手術(shù)時間，減少X 線對施術(shù)者和受術(shù)者的輻射；因為宮腔定位準(zhǔn)確，能讓輸卵管插管在直視下進行，對子宮角部內(nèi)膜不會造成損傷，跟盲目插管比較縮短了時間，減少了X 線的輻射。有些病變可以在直視下手術(shù)治療，通過宮腔鏡操作孔使用專用的手術(shù)器械予以治療，起到了比較好的效果。 本組有24 例受術(shù)者合并有宮腔異常均同時進行手術(shù)治療，有著一舉兩得的功效。 并且非常直觀，醫(yī)生和患者容易接受。 輔以血府逐瘀湯以調(diào)氣活血，消癓散結(jié)，對于少腹脹疼或刺疼帶下增多經(jīng)行腹疼，療效顯著。

3.2 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)證：輸卵管間質(zhì)部、峽部狹窄粘連或閉塞為最佳適應(yīng)證；而輸卵管壺腹部、傘部的粘連梗阻因為導(dǎo)絲軟，疏通效果差為相對禁忌癥。 禁忌癥有：輸卵管結(jié)核病變，月經(jīng)期及子宮出血，內(nèi)外生殖器的炎癥活動期，碘過敏者。 本組96 例192 條輸卵管中72 條不完全性梗阻輸卵管全部疏通，而完全性梗阻的120 條輸卵管，只有峽部梗阻的30 條輸卵管被通，質(zhì)間部梗阻60 條疏通，而壺腹部傘部只有2 條疏通；所以認(rèn)為輸卵管壺腹部及傘端的粘連不能作為適應(yīng)癥。 有作者認(rèn)為結(jié)核侵蝕卵管腔引起管壁肉芽腫，輸卵管造影片見其僵直、管腔多個狹窄部位，如管腔呈串珠狀甚至狹窄或閉塞，輸卵管順應(yīng)性差，不能隨導(dǎo)絲行進面相應(yīng)改變，極易發(fā)生穿孔，還易導(dǎo)致結(jié)核的播散，應(yīng)當(dāng)放棄[3]。 筆者建議如果碘油造影中雙側(cè)卵管梗阻或術(shù)中有宮旁血管靜脈返流，尤其是原發(fā)性不孕癥患者，盡管過去無結(jié)核發(fā)病或接觸史，也應(yīng)常規(guī)排除盆腔結(jié)核后再進行輸卵管復(fù)通術(shù)。

3.3 防止輸卵管再粘連

術(shù)前2 d 口服抗生素預(yù)防感染，查血常規(guī)、凝血四項、胸腹X片，排除結(jié)核和血液異常。 在輸卵管被導(dǎo)絲疏通后用碘海醇行輸卵管造影，既了解輸卵管通暢情況，又發(fā)揮了水溶性造影劑的治療作用；最后注入玻璃酸鈉3 mL 以防止粘連。 手術(shù)后5 d 抗生素治療，1 個月禁止盆浴及性生活。 術(shù)后第1、2 個月分別在月經(jīng)干凈后3 d 開始行輸卵管通水，鞏固其療效；第3 個月試孕。

3.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨診至今，最長3年，疏通77 例，受孕33 例，受孕率34%。

經(jīng)X 線監(jiān)護宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻，造影+疏通+造影術(shù)、在輸卵管梗阻引起不孕癥中起的診斷和治療雙重作用，此方法直觀，痛苦小，費用低，是目前比較科學(xué)和先進的診療方法。

[1] 黃湘榮，李維會，何慶.介入性輸卵管再通術(shù)及碘油應(yīng)用初步研究[J].實用放射學(xué)雜志，2004，20（7）：623-325.

[2] 楊箐.宮腔鏡診斷與手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2007：175.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2600.