徐遠(yuǎn)達(dá) 朱躍全 韓 德

內(nèi)江市第三人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641000

該院從1993年9月開始行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Choiecystectomy，LC），共完成7 000 多例手術(shù)。 其中有357 例結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病的患者行此手術(shù)，現(xiàn)就此類病員的圍手術(shù)期臨床處理探討如下。

1 臨床資料

本組357 例患者。 男性129 例，女性228 例。年齡37～86 歲，平均62.4 歲。 糖尿病分型屬Ⅰ型者73 例， 空腹血糖分別12.6～29.4 mmol/L，尿糖定性++～++++，尿酮體陽性者9 例。 屬Ⅱ型者284 例，血糖分別8.5～22.6mmol/L，尿糖定性+～++++。既往確診糖尿病者217 例，入院后經(jīng)血、尿糖測(cè)定確診糖尿病者140 例，其中3 例患者曾發(fā)生過酮癥酸中毒，19 例患者曾發(fā)生過低血糖反應(yīng)，78 例患者合并心、腎、視網(wǎng)膜損害。 經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，空腹血糖降至5.9～9.8 mmol/L，心、肺、肝、腎功能正常后施行手術(shù)治療。所有患者均在靜脈麻醉氣管插管下進(jìn)行LC 術(shù)。

2 結(jié)果

357 例病例中有9 例中轉(zhuǎn)開腹。 手術(shù)時(shí)間20～120 min（平均70 min），術(shù)中出血量約在20～80 mL 平均45 mL，所有病例術(shù)后視情況置管引流。 本組出現(xiàn)2 例肺部感染，8 例切口感染（6 例為劍突下切口，1 例為臍下緣切口，1 例為中轉(zhuǎn)開腹切口）。 所有患者術(shù)后均康復(fù)出院。

3 討論

結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者行LC 術(shù)，切口感染和肺部感染是常見的并發(fā)癥。 糖尿病患者由于組織愈合能力差，機(jī)體抵抗力低，容易并發(fā)糖尿病性心、腦、肺、肝、腎、眼底等血管損害。 此類病員手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。 由于胰島素的廣泛應(yīng)用及外科醫(yī)生對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)、處理的提高，使此類病員手術(shù)變得較為安全。 本組357 例，除8 例切口感染，2 例肺部感染，術(shù)后給予合理的治療恢復(fù)順利，所有患者術(shù)后均康復(fù)出院。 隨訪其并發(fā)癥、治療效果與非糖尿病患者無顯著差異。 因此，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，對(duì)接受此類手術(shù)的糖尿病患者顯得尤其重要，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮，據(jù)此選擇合適的降糖方式及胰島素的用量，全程根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)合理選用抗生素。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行空腹血糖、尿糖測(cè)定，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者，確診糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行酮體、糖化血紅蛋白測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)，以便對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。 因糖尿病患者容易并發(fā)血管、神經(jīng)病變，應(yīng)重視對(duì)全身各系統(tǒng)檢查，尤其是心臟、腎臟、肺、大腦、視網(wǎng)膜等的檢查、評(píng)估。 合并腎損害的患者血糖、尿糖可出現(xiàn)假陰性，應(yīng)做出正確判斷。 對(duì)不同的病員根據(jù)情況選用飲食療法、口服降糖藥、皮下注射胰島素等方法進(jìn)行術(shù)前治療。 對(duì)無嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)，進(jìn)行糖尿病的宣傳教育，糖尿病飲食以粗纖維含量豐富食品為主，如蔬菜、玉米等，糖總攝入量占總熱量的50%左右。 對(duì)中度糖尿病病員術(shù)前宜用胰島素控制血糖，胰島素用量可根據(jù)尿糖定量或定性檢查結(jié)果，一般按每2 g 尿糖用1u 胰島素或“+”用4 u 胰島素。 當(dāng)糖尿病控制后應(yīng)逐漸減少胰島素量并維持，術(shù)前良好的控制指標(biāo)為輕微的高血糖，筆者認(rèn)為血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，尿糖±～＋手術(shù)較為安全，對(duì)Ⅰ型糖尿病均應(yīng)使用胰島素治療。

3.2 術(shù)中注意

術(shù)中按2～4 g 葡萄糖加1 u 胰島素比例輸液，Ⅰ型糖尿病者生理鹽水或林格氏液500 mL 加6 u 胰島素。 術(shù)中保留導(dǎo)尿，根據(jù)血糖、尿糖、尿酮體及時(shí)調(diào)整胰島素用量。 筆者認(rèn)為術(shù)中氣腹壓力為12 mmHg。 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，動(dòng)作輕柔，使對(duì)患者的不良影響減到最低程度。

3.3 術(shù)后處理

合并糖尿病患者行LC 術(shù)屬高?；颊撸?術(shù)后處理尤為重要。特別注意觀察常見并發(fā)癥的發(fā)生：①出血；②內(nèi)臟損傷；③膽漏；④切口感染等，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予合理、有效的處理。本組出現(xiàn)2例肺部感染，8 例切口感染， 根據(jù)血培養(yǎng)、 痰培養(yǎng)合理選用抗生素，有效引流而痊愈。

綜上所述，結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者行LC 術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮并作相應(yīng)恰當(dāng)?shù)奶幚?，是可行、安全的?/p>

[1] 胡三元主編.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：56-57.

[2] 陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策[M].昆明：云南科技出版社，1997：111.

[3] 萬德欣.糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變38 例分析[J].四川醫(yī)學(xué)，1996，17（3）：174-175.

[4] 張成武，趙大建，鄒壽椿，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素探討[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：821-824.

[5] 陳訓(xùn)如.如何安全地完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（11）：783-786.