周志婉 俞乃英

PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)。其創(chuàng)傷與危險性小，僅用一中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測心排量、外周血管阻力、心搏量等變化，使危重血流動力學(xué)監(jiān)測與處理得到進(jìn)一步提高［1］。筆者所在醫(yī)院ICU自2010年8月～2011年9月共25例患者進(jìn)行了PICCO監(jiān)測，通過醫(yī)護(hù)密切配合，PICCO導(dǎo)管置入順利，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院ICU自2010年8月～2011年9月共25例進(jìn)行了PICCO監(jiān)測，其中男17例，女8例，年齡33～86歲，導(dǎo)管留置時間2～8 d，心源性休克6例，感染性休克9例，重癥肺炎并發(fā)ARDS 6例，重癥胰腺炎2例，多發(fā)傷失血性休克2例。

1.2 方法 準(zhǔn)備雙腔中心靜脈導(dǎo)管，PICCO監(jiān)測裝置一套，測壓沖洗裝置一套，除顫監(jiān)護(hù)儀，穿刺包，搶救藥品、合適溫度生理鹽水(＜8℃)，局部麻醉藥、消毒物品等。置管前首先接好監(jiān)護(hù)儀，使測壓裝置和沖洗裝置處于備用狀態(tài)，連續(xù)監(jiān)測患者的心律、心率、血壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并隨時準(zhǔn)備搶救?；颊呷∑脚P位，穿刺部位嚴(yán)格消毒，消毒范圍以穿刺點為中心，直徑不少于20 cm。頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺的消毒范圍包括頜下、頸、鎖骨下區(qū)域;股動脈穿刺前需備皮，消毒范圍自臍下至大腿上1/3［2］。消毒完畢協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣，鋪1.5 m×1.5 m大洞單，頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，配合醫(yī)生置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，有效固定，連接PICCO專用測溫傳感器探頭;配合醫(yī)生行股動脈穿刺，穿刺成功后置入PICCO專用動脈導(dǎo)管，有效固定，連接測壓/測溫傳感器電纜。整個插管過程中需連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，觀察呼吸和氧飽和度變化，持續(xù)監(jiān)測心律、心率及血壓變化。

2 護(hù)理

2.1 PICCO導(dǎo)管護(hù)理

2.1.1 固定 穿刺成功后，用≥8 cm×12 cm的透明貼膜進(jìn)行固定。如穿刺點有出血，可用2 cm×2 cm無菌紗布覆蓋，再用透明貼膜固定，記錄體外導(dǎo)管長度及置管日期，每班交接檢查并記錄。

2.1.2 保持導(dǎo)管通暢 正確連接管路，保證三通、換能器及每個連接處的牢固，加壓袋壓力保持穩(wěn)定，注意兩路管路的通暢，觀察監(jiān)護(hù)儀所監(jiān)測到的波形情況，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無血液回流、阻塞、脫出和移位等異常情況。從股動脈PICCO導(dǎo)管處采血后，及時用肝素鹽水沖洗，防止管腔堵塞。

2.2 穿刺部位護(hù)理

2.2.1 股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體適當(dāng)制動，盡量保持伸直，必要時以約束帶行保護(hù)性約束;翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40°，避免因下肢屈曲影響監(jiān)測結(jié)果;妥善固定導(dǎo)管，防止患者翻身或躁動時導(dǎo)管扭曲、移位和滑脫。

2.2.2 穿刺當(dāng)日觀察穿刺部位有無滲血、腫脹等情況，對凝血功能異常患者，要局部沙袋壓迫，防止出血。

2.3 防止感染 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，導(dǎo)管置入處換藥用安爾碘消毒，消毒范圍大于貼膜面積，而貼膜面積不能小于8 cm×12 cm;三通及換能器接頭用無菌治療巾包好，8 h更換1次;肝素帽、生理鹽水和輸液器每天更換。觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染。每日做好導(dǎo)管留置評估，一般PICCO導(dǎo)管留置時間可達(dá)10 d，若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.4 并發(fā)癥觀察和護(hù)理 密切觀察患者術(shù)肢足背動脈搏動、皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。

2.5 拔管護(hù)理 患者病情穩(wěn)定，血流動力學(xué)各項指標(biāo)正常，可考慮拔管。動脈導(dǎo)管拔除后按壓15～30 min，并用無菌敷料覆蓋。拔管后局部用膠布加壓包扎，拔管24 h內(nèi)應(yīng)注意局部有無滲血。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風(fēng)、消毒。做好生活護(hù)理，保證患者皮膚及床單的清潔干凈。予以營養(yǎng)支持，適當(dāng)按摩肢體，進(jìn)行被動活動，預(yù)防壓瘡。

2.7 心理護(hù)理 患者在監(jiān)護(hù)室中，由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長，患者迫切希望盡早康復(fù)，加之重癥監(jiān)護(hù)室一般限制家屬探視及陪護(hù)，陌生的環(huán)境、疾病的痛苦、生活不能自理，極易使患者產(chǎn)生焦慮情緒，不配合治療。這需要護(hù)理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的責(zé)任心、耐心的服務(wù)增強(qiáng)患者的安全感、歸屬感，做好與患者家屬的溝通，介紹病情，進(jìn)而影響患者的情緒，使患者以良好的心態(tài)對待疾病，積極配合各項治療和護(hù)理。

3 討論

PICCO是一種損傷小、危險低、連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)PICCO儀監(jiān)測結(jié)果，運(yùn)用晶體、膠體和利尿劑對患者進(jìn)行容量管理，運(yùn)用血管活性藥物調(diào)整患者心功能，使其維持正常水平。因此，PICCO的運(yùn)用將越來越廣泛，而在PICCO導(dǎo)管置入過程中，物品準(zhǔn)備充分、操作流程熟練、護(hù)士緊密配合是導(dǎo)管順利置入的保證。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，每日做好導(dǎo)管留置評估和護(hù)理，避免了導(dǎo)管相關(guān)感染及其他導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張平．監(jiān)護(hù)儀測量技術(shù)的新進(jìn)展［J］．醫(yī)療裝備，2007，20(3):29．

［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007年修訂版)［J］．中國實用外科雜志，2008，28(6):419．