戴然

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)得到了更廣泛的應(yīng)用。宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血是一種新的治療手段，可代替子宮切除治療功能失調(diào)性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可保留子宮、避免開腹手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［1］。筆者所在醫(yī)院2009年3月～2011年6月應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療128例子宮出血患者，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月～2011年9月筆者所在醫(yī)院住院治療的子宮出血患者128例，年齡22～69歲，平均43.8歲。黏膜下子宮肌瘤49例，子宮內(nèi)膜息肉41例，功能失調(diào)性子宮出血38例。術(shù)前均行宮腔鏡聯(lián)合B型超聲檢查，排除惡性腫瘤可能，需要切除內(nèi)膜者無生育要求。內(nèi)膜電切術(shù)前口服達(dá)那哇2～4周行內(nèi)膜藥物性預(yù)處理，或手術(shù)前采用吸宮術(shù)行機(jī)械性內(nèi)膜預(yù)處理。部分壁間內(nèi)突肌瘤，術(shù)前口服米非司酮4～8周預(yù)處理。

1.2 手術(shù)方法 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的HYF－F纖維型宮腔檢查鏡和該公司的9 mm電切鏡。術(shù)前晚，宮頸放置宮頸擴(kuò)張棒。采用單次或連續(xù)硬膜外麻醉。灌流液采用5%葡萄糖注射液，流速260～300 ml/min，膨?qū)m壓力為70～110 mm Hg。取膀胱截石位，適度充盈膀胱，擴(kuò)張宮頸至10.5號(hào)，放置電切鏡觀察宮腔病變。手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(1)子宮肌瘤切除:對(duì)于小于3 cm的黏膜下肌瘤可直接用環(huán)行電極從瘤體的一側(cè)或兩側(cè)逐次切割，切除組織及時(shí)用電切環(huán)帶出宮腔;大于3 cm的黏膜下肌瘤先從瘤體兩側(cè)切割，兩側(cè)形成溝槽后用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)后取出;對(duì)于內(nèi)突型壁間肌瘤，尤其是瘤體較大者，先于瘤體內(nèi)突邊緣切開內(nèi)膜層及淺肌層，內(nèi)膜開窗后，瘤體進(jìn)一步向?qū)m腔內(nèi)突出，繼續(xù)自瘤體兩側(cè)切割形成溝槽后鉗夾。(2)子宮內(nèi)膜切除術(shù):進(jìn)鏡觀察對(duì)子宮內(nèi)膜較厚者先行負(fù)壓吸宮預(yù)處理，按宮底、宮角、兩側(cè)壁，自上而下，由內(nèi)向外的順序切割子宮內(nèi)膜，終止在內(nèi)口水平或內(nèi)口上方0.5 cm處，切割深度達(dá)子宮淺肌層2～4 mm，兩側(cè)宮角輸卵管開口處用滾球電凝。(3)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù):手術(shù)步驟同子宮黏膜下肌瘤，對(duì)多發(fā)息肉合并內(nèi)膜息肉樣增生者，術(shù)前先行負(fù)壓吸宮。緊貼息肉根部電切摘除息肉及其下2～3 mm肌肉組織。依據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定術(shù)后療效［2］。

2 結(jié)果

本組128例宮腔鏡電切術(shù)均順利完成，總有效率為93.8%。其中子宮肌瘤切除術(shù)42例，子宮內(nèi)膜切除術(shù)38例，肌瘤同時(shí)內(nèi)膜切除術(shù)7例，息肉切除術(shù)36例，息肉及內(nèi)膜切除術(shù)5例。術(shù)中出血10～110 ml，平均37 ml，手術(shù)時(shí)間9～45 min，平均27 min。平均住院天數(shù)4.2 d。無子宮穿孔、低鈉血癥、宮頸撕裂、大出血、感染、宮腔粘連、低鈉血癥及空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。多發(fā)壁間肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1例，于術(shù)后12個(gè)月因出現(xiàn)多量不規(guī)則陰道流血行全子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)后月經(jīng)不規(guī)則或者經(jīng)量無明顯改善6例，其中5例經(jīng)使用止血及女性激素類藥物治療后月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量減少。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血是一種新的治療手段。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生是引起子宮異常出血的主要原因。對(duì)子宮肌瘤及頑固性功能失調(diào)性子宮出血，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除術(shù)。宮腔鏡經(jīng)宮頸行子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜切除可以部分代替?zhèn)鹘y(tǒng)的子宮切除術(shù)治療異常子宮出血，宮腔鏡電切術(shù)為異常子宮出血的治療開辟了一條新的途徑［3］。對(duì)年輕患者，宮腔鏡電切術(shù)不損傷卵巢功能，且能保留子宮，維持子宮的生理功能;對(duì)年老、有內(nèi)科合并癥，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間開腹手術(shù)者，采用此種治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)費(fèi)用較開腹手術(shù)明顯降低。本組128例患者均手術(shù)順利，總有效率為93.8%，療效滿意。

并發(fā)癥的防治，宮腔鏡電切術(shù)的主要并發(fā)癥有出血、子宮穿孔、低鈉血癥和水中毒等，因此術(shù)中必要時(shí)應(yīng)采用B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可造成大量灌注液被吸收進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致低鈉血癥和水中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故要控制宮腔內(nèi)壓和灌注液量和手術(shù)時(shí)間，一旦發(fā)生低鈉血癥和水中毒立即停止手術(shù)，并利尿、治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡［4］。在切除子宮底部及兩側(cè)宮角內(nèi)膜時(shí)最容易發(fā)生子宮穿孔，子宮穿孔如同時(shí)伴有腸管、膀胱等鄰近器官的機(jī)械損傷或電損傷，應(yīng)立即開腹探查。術(shù)中大出血主要是術(shù)中電切過深，傷及子宮肌層血管所致，控制好電切深度，一般切至內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層，出血點(diǎn)電凝止血;術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟練手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察及隨訪，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。本組無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

適應(yīng)證的選擇，對(duì)子宮肌瘤引起的異常子宮出血，宮腔鏡電切術(shù)最適合于黏膜下子宮肌瘤和部分內(nèi)突型壁間肌瘤。子宮內(nèi)膜息肉引起的異常子宮出血，用宮腔鏡電切術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉，療效好，且不易復(fù)發(fā)。功能失調(diào)性子宮出血采用宮腔鏡電切術(shù)可去除子宮內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層，卵巢分泌的雌、孕激素失去靶細(xì)胞的作用［5］。臨床癥狀得以緩解，而掌握子宮內(nèi)膜的切除深度，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療宮腔內(nèi)良性疾病引起的異常子宮出血安全有效的方法。

［1］夏恩蘭，段華，黃小武，等．宮腔鏡電切術(shù)治療子宮肌瘤962例療效分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(3):173 －176．

［2］施雪芬，周素琴，林睿．宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血65例臨床分析［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(4):324 －325．

［3］夏恩蘭．婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:62－107．

［4］李曉玲，普秀芬，陳晉，等．宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床研究［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008(2):183 －184．

［5］鄭冬梅，賀彩軍，周魏軍，等．宮腔鏡電切術(shù)550例臨床效果分析［J］．中國(guó)婦幼保健，2008，23(9):1195 －1196．