倪昊 劉微

屈光不正和弱視是兒童時期較為常見的一種眼病，并且是引起兒童視力不良的主要原因。據(jù)文獻［1］報道，兒童視力不良中，屈光不正占99.43%。屈光不正是形成弱視的主要原因，其中以輕中度弱視居多，且大部分為遠視和遠視散光造成。學齡兒童處于雙眼視覺發(fā)育敏感期，極易造成弱視［2］。另據(jù)文獻［3］報道，弱視的治療年齡越小，效果越好，3～7歲為最佳治療時期，此時也是視覺發(fā)育可塑性的關(guān)鍵期。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療是挽救視力的關(guān)鍵。若錯過最佳治療時機，可能會造成患兒單眼或雙眼視覺的終身損害或殘疾，治療應(yīng)爭取家長配合。堅持不懈是治療學齡前兒童弱視的根本所在。

鑒于屈光不正、弱視發(fā)病、治療與其年齡密切相關(guān)的特殊性，只有認識到其在特定人群中的患病率、病因或危險因素，才能做到早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。本文就屈光不正的幾點問題做一些敘述。

1 定義與分型

屈光不正是指外界物像在無調(diào)節(jié)狀態(tài)下經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后，不能準確聚焦于眼底視網(wǎng)膜上形成清晰的圖像。聚焦在視網(wǎng)膜之前為近視，在視網(wǎng)膜之后為遠視，不能聚焦形成焦點的為散光。因此，屈光不正分為近視、遠視、散光三種類型。

近視又分為真假性近視和混合性近視。使用阿托品后，近視消失，呈現(xiàn)為正視或遠視稱為假性近視。真性近視使用阿托品后，近視度數(shù)未降低，或降低的度數(shù)小于0.5 D。真性近視附有假性成分，使用阿托品后，近視屈光度明顯降低，但未恢復(fù)稱為混合性近視。一般認為，長期近距離工作時，眼的睫狀肌過度收縮、痙攣，再遠看時，調(diào)節(jié)不能放松而引起的一種近視現(xiàn)象，它的本質(zhì)是遠視眼或正視眼。近視的程度分為輕、中、重度三級。傳統(tǒng)的Bangerter氏弱視定義為:眼本身無器質(zhì)性改變，或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但其視力減退與病變不相適應(yīng)，屈光異常并不能完全矯正，遠視力在0.8以下者，統(tǒng)稱為弱視。Von Noordenlil［4］對弱視的定義為:由于視覺剝奪和(或)雙眼異常的交互作用引起單眼或雙眼視力下降，但眼科檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，通過適當?shù)闹委熆梢院棉D(zhuǎn)。國內(nèi)學者普遍認為，凡眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力低于0.8，且不能矯正者均為弱視［5］。根據(jù)弱視的發(fā)病機制，Von Noorden將其分為斜視性、屈光參差性、屈光不正性、形覺剝奪性和先天性弱視。我國兒童弱視斜視學組將其分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、剝奪性弱視，分為輕、中、重度三級。

2 屈光不正和弱視的患病率及影響因素

2.1 屈光不正的發(fā)病率 據(jù)統(tǒng)計，我國近視總?cè)藬?shù)超過3億，為世界總數(shù)的1/3，平均5例小學生中就有1例近視，青少年近視發(fā)病人數(shù)居世界第一。弱視兒童人數(shù)超過2000萬人，嚴重影響了弱視兒童及其家庭的生活質(zhì)量。在校學生視力不良(主要為近視)檢出率為:小學生26.96%，初中生53.43%，高中生72.8%，大學生77.95%。關(guān)注孩子的視力，防治近視、兒童弱視，保護青少年視力已成為全社會普遍關(guān)注的問題［6］。

2.2 屈光不正及弱視與年齡的關(guān)系 文獻報道，兒童和青少年的屈光變化，可能是從遠視眼到正視，再由正視變成近視。視能于6歲前尚未發(fā)育成熟，一切妨礙視覺刺激的因素，都可阻斷視能的發(fā)育。學齡前視低兒以遠視眼為主，且易發(fā)生弱視，故弱視的防治在學齡前;學齡期視低兒以近視為主，故近視防治重在學齡期［7］。Zaba等［8］將調(diào)查的學齡前兒童分為四個年齡組別，各組間弱視患病率差異無統(tǒng)計學意義。Lithander［9］調(diào)查發(fā)現(xiàn)11～12歲兒童斜視性弱視的患病率高于6～7歲兒童。

2.3 屈光不正兒童視力檢查方法及診斷標準 目前無論對視力低兒童的篩查還是診斷，主要依靠對視力的檢查。早期的Snellen視力表由于視標大小無規(guī)律，已經(jīng)逐漸被Log MAR(最小分辨角對數(shù))視力表所取代，并常規(guī)用于臨床實踐和科研，應(yīng)用Log MAR視力表對弱視的檢出率是Snellen視力表的2倍［15］。對于學齡前兒童，常采用 Lea圖形視力表和HOTV字母視力表，在同等的篩查特異度下，Lea圖形視力表的敏感度略高于HOW字母視力表，但差異無統(tǒng)計學意義［10］。

由于各國對診斷屈光不正和弱視的最低矯正視力不同，其發(fā)病率就不同，難以對各國資料進行比較。歐美國家的視力標準多采用低于0.67(6/9)，也有學者采用低于0.5(20/40)，在國內(nèi)多采用低于0.8的視力標準［11］。對于學齡前兒童，采用什么樣的視力標準，應(yīng)充分考慮兒童年齡因素。國外有學者推薦3歲兒童采用0.5，4～5歲采用0.63的視力篩檢標準，或者采用雙眼視力不平衡視標相差三行以上作為弱視指標。

2.4 不同病因的屈光不正弱視 國內(nèi)流行病學調(diào)查表明，屈光不正性弱視占59.30%，屈光參差性弱視占23.85%，斜視性弱視占15.38%，形覺剝奪性弱視占1.53%［12］。Attebo等調(diào)查發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視約占50%，斜視性弱視占19%，兩種因素混合占27%，形覺剝奪性弱視占4%。漢城學齡前兒童篩查表明，屈光不正性弱視占48.3%，屈光參差性弱視占34.2%，斜視性弱視12.8%，其他4.7%。還有一些因素與視力低常、弱視相關(guān)，如早產(chǎn)兒或低體重兒、有弱視家族(遺傳)史等。

3 屈光不正弱視的預(yù)防和治療

以往研究發(fā)現(xiàn)，人類和哺乳動物出生后，其視覺系統(tǒng)能夠根據(jù)環(huán)境的刺激，調(diào)整和改變先天性神經(jīng)聯(lián)系和突觸結(jié)構(gòu)，這一改變發(fā)生的最敏感時期稱為視覺發(fā)育可塑性關(guān)鍵期［13，14］。在可塑性關(guān)鍵期內(nèi)，異常的視覺環(huán)境可造成功能障礙，而去除異常視覺環(huán)境后，視細胞的發(fā)育仍可以恢復(fù)到正常狀態(tài)。當可塑性關(guān)鍵期終止后，在關(guān)鍵期視覺環(huán)境對視覺通路和視覺功能發(fā)育的影響不可逆轉(zhuǎn)。因此，青少年和成人弱視患者的視功能難以提高。研究表明，弱視是一種發(fā)育障礙性疾病，其發(fā)生大部分與屈光不正特別是遠視性屈光不正有關(guān)。學齡兒童處于雙眼視覺發(fā)育敏感期，極易造成弱視［15］。有研究表明，弱視治療開始年齡越早，其雙眼視覺恢復(fù)越好，弱視兒童的雙眼視功能與治療開始年齡呈負相關(guān)。雙眼視覺發(fā)育的敏感期開始于出生后幾個月，高峰在1～3歲之間。因此如果在視覺發(fā)育敏感期，尤其是關(guān)鍵期視覺系統(tǒng)缺乏有效的刺激，不僅會造成患者視銳度低下，更重要的是可影響其雙眼視覺的形成。雙眼視覺的建立與提高，除了正常的生理因素外，還必須在視覺發(fā)育敏感期有正常的雙眼視覺環(huán)境、刺激以及積累一定的視覺經(jīng)驗。若在敏感期內(nèi)弱視得到及時治療，則有助于雙眼視覺的恢復(fù)和發(fā)育，可得到較高的立體視銳度;若超過敏感期，則可能導(dǎo)致雙眼視覺不可逆的喪失。

兒童眼保健是兒童保健工作的重要組成部分，兒童視力不良的及時發(fā)現(xiàn)與矯治是兒童保健工作中的一項重要工作。因此，應(yīng)該提高對學齡前兒童屈光狀態(tài)的認識，對兒童屈光不正做到早篩查、早預(yù)防、早治療。

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