古麗斯坦·衣明 古麗拜爾·努爾

新疆喀什市第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆喀什 844000

先心病即先天性心臟病，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形[1]，是小兒最常見的心臟病，臨床病癥狀主要有呼吸困難、暈厥等，除個別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機會，絕大多數(shù)需手術治療。本院對快通道麻醉在先天性心臟病手術中的療效進行研究分析，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例研究對象均為本院2009年8月～2011年8月收治的先天性心臟病患者，其中，男性49例，女性42例；房間隔缺損30例，室間隔缺損46例，法洛四聯(lián)癥7例，PDA 8例；年齡 1～25 歲，體重 8～65 kg，血紅蛋白（Hb）9.0～24.6 g，血細胞比容（HCT）為 30%左右，PaCO235～89 mm Hg，SpO270%～90%。法洛四聯(lián)癥患者有不同程度的發(fā)紺，年長者合并有杵狀指、蹲踞現(xiàn)象和陣發(fā)性呼吸困難。ASA分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級29例，Ⅲ級14例。

1.2 研究方法

隨機選擇本院近期收治先天性心臟病患者91例為研究對象，運用七氟醚吸入及小劑量丙泊酚誘導的方法進行麻醉，觀察患者麻醉效果、手術效果、患者術后心肺功能改善狀況以及并發(fā)癥概率，并加以總結。

1.3 麻醉方法

術前用藥，大齡兒和成人用嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.005 mg/kg[2]。入室后吸入七氟醚，濃度為6%～8%，入睡后改為2%～4%的濃度；開放外周靜脈和橈動脈穿刺后，誘導給予咪唑安定 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5～5.0 ug，丙泊酚 1～2 mg/kg，行氣管插管控制呼吸，呼吸比1∶2。七氟醚濃度調(diào)至1%～3%，行深靜脈穿刺置管。術中監(jiān)測 ECG、ETCO2、CVP、SpO2及鼻咽溫度/尿量。間斷做血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)。法洛四聯(lián)癥患者術中監(jiān)測左房壓和肺動脈壓。術中麻醉維持用丙泊酚1～4 mg/kg，根據(jù)需要單次注射維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～5.0μg/kg。 心臟復調(diào)后給予血管性藥物，多巴胺 2～10μg/（kg·min），如有低心排加用腎上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）[3]。

2 結果

本組91例患者中，法洛四聯(lián)癥患兒在拔管后出現(xiàn)氧飽和度和血壓下降。出現(xiàn)術后并發(fā)癥3例，占3.3%；患者在SICU停留時間為4.6～8.9 d。4例在開放主動脈后自動復跳，15例電擊復跳。10例在復跳后出現(xiàn)心律失常并安裝心臟起搏器。3例因低心排和肺部感染、腎衰等原因死亡。

3 討論

先天性心臟病患者以小兒居多，是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關。 根據(jù)血流動力學結合病理生理變化，可分為三類：無分流類、左至右分流類和右至左分流類。尤其是法洛四聯(lián)癥患兒由于解剖結構的畸形，引起復雜的血流動力學改變[4]，要求入室后應給予積極而又謹慎的處理。患者因恐懼、哭鬧憋氣使肺血流減少，可加重紫紺誘發(fā)漏斗部痙攣。七氟醚吸入誘導麻醉使患兒很快安靜入睡，以便快速建立靜脈通道和動脈穿刺，使其順利進行。七氟醚因其對呼吸道刺激小，小兒易接受，麻醉與誘導均快速而平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，更適合于成人房間隔缺損和室間隔缺損。術中追加小劑量舒芬太尼及肌松藥便能獲得滿意的效果，從而改變了以往大劑量芬太尼麻醉方法對循環(huán)系統(tǒng)影響，使血流動力學穩(wěn)定。對于左向右分流患者可適當調(diào)整劑量，抑制機體對缺氧和二氧化碳增高所致的通氣反應，使體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力同時降低。其中，小兒本身基礎代謝率高，丙泊酚微量泵輸注能降低腦代謝率，降低腦耗氧量，從而降低CPB因灌注不足所致的腦損傷，起到一定的腦保護作用。術后又能早期拔管，這樣大大縮短了患者在SICU停留時間，又能減輕患者的經(jīng)濟負擔[5]。

七氟醚是麻醉常用藥物，與傳統(tǒng)的氯胺酮基礎麻醉下給與小量阿片類藥物和催眠鎮(zhèn)靜藥物相比，七氟醚麻醉的優(yōu)點是誘導期患兒較平靜，術中血流動力學較平穩(wěn)，肌松藥用量小，術后蘇醒快，而且醒得較透。但是誘導期和恢復期的躁動是需要克服的問題，迅速覺醒后立即感覺到的不適是造成術后躁動的重要原因，因此，合用小量的咪唑和芬太尼可能會延遲患者的蘇醒，但可能會提高蘇醒質(zhì)量[6]。

綜上所述，快速通道麻醉方法麻醉效果較好，能夠有效減輕患者手術中疼痛感，減少手術中并發(fā)癥概率，改善患者肺功能，提高手術效果，值得臨床廣泛推廣和使用。

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[2]吳曼，邢桂英，于建設.嚴重心功能不全者心瓣膜置換術的麻醉[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報，2006，28（4）：303.

[3]許艷榮，徐凱智，盧家凱，等.異丙酚對體外循環(huán)肺損傷的保護作用[J].中國體外循環(huán)雜志，2006，4（3）：133.

[4]侯鐵軍，陳繼恩.靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，3（2）：94-95.

[5]曾靜賢，夏淑軒.氟比洛芬酯在婦科腹腔鏡快通道麻醉技術術后鎮(zhèn)痛的應用[J].中國臨床新醫(yī)學，2008，12（4）：16-17.

[6]徐長榮，姜燦紅.快通道心血管手術的麻醉[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（11）：70，73.