何敏

糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治分析

何敏①

目的：探討糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的臨床治療方案。方法：對(duì)57例糖尿病與甲亢并存患者的臨床資料進(jìn)行研究，采用回顧性方法進(jìn)行分析。結(jié)果：57例患者經(jīng)積極治療，病情均得到良好控制，1～3個(gè)月后癥狀顯著緩解，消瘦者體重增加；空腹血糖在5.1～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.4～11.5 mmol/L；甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論：在治療過程中只有兼顧兩種病癥才能收到滿意的治療效果。

糖尿病合并甲亢； 合并癥； 臨床診斷； 分析

飲食護(hù)理隨著國(guó)民生活水平的提高及人口老齡化，我國(guó)糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)的發(fā)病率明顯增多。這兩種病均屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，致病因素多為自身免疫功能異常、環(huán)境因素、情緒因素等。而且這兩種疾病同時(shí)存在的病例，在臨床上并非少見。兩者可以先后發(fā)病，也可以同時(shí)發(fā)病?，F(xiàn)對(duì)本院2005年7月-2010年12月收治的糖尿病合并甲亢患者57例，進(jìn)行臨床回顧性分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共57例病例，其中男25例，女32例，年齡19～62歲。甲亢和糖尿病同時(shí)發(fā)病且確診者13例，甲亢先發(fā)者32例，糖尿病先發(fā)者12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 57例患者均表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降、多汗，心悸、手抖等癥狀，嚴(yán)重程度各異。其中表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸34例，食欲增強(qiáng)41例，食欲減退7例；性情急躁37例；糖尿病酮癥酸中毒3例，其中，8例無典型的“三多一少”癥狀，僅因生化檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病；6先患糖尿病后并發(fā)甲亢病例，在治療中血糖控制情況不佳；甲狀腺腫大26例，突眼23例，心房纖顫6例。

1.3 方法

1.3.1 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷以1999年WHO制定的糖尿病診斷與分型為標(biāo)準(zhǔn)，(1)空腹血糖高于7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L；(2)糖尿病史明確，并應(yīng)用口服降糖藥或使用胰島素進(jìn)行控制血糖治療。甲亢根據(jù)患者的癥狀、體征及放射免疫測(cè)定結(jié)果進(jìn)行診斷，TT3、TT4或FT3、FT4升高，TSH降低。所有患者均給予抗甲狀腺藥物、降糖及對(duì)癥治療。

1.3.2 治療 對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)的治療措施為，57例均使用抗甲狀腺藥物治療，后有9例因治療效果差，6例采用碘放射治療，3例進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。對(duì)于糖尿病的治療措施為，23例使用胰島素降糖治療，34例口服降糖藥治療。

2 結(jié)果

57例患者經(jīng)積極治療，病情均得到良好控制，1～3個(gè)月后癥狀顯著緩解，消瘦者體重增加；空腹血糖在5.1～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.4～11.5 mmol/L；甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 甲亢合并糖尿病的發(fā)病機(jī)理 (1)胰腺分泌功能異常?；颊呋加屑卓簳r(shí)，胰島B細(xì)胞分泌胰島素的功能下降，甲狀腺素可促進(jìn)胰島α細(xì)胞分泌胰升血糖素，胰升血糖素可促使血糖升高。(2)外周組織對(duì)葡萄糖的消耗減少。甲亢患者對(duì)胰島素不敏感，敏感度降低，對(duì)葡萄糖攝取和消耗減少。甲狀腺素具有對(duì)胰島素的選擇性抗脂解作用，升高游離脂肪酸的濃度，游離脂肪酸具有抑制外周組織利用葡萄糖的作用。(3)肝臟葡萄糖代謝異常。甲亢患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的相關(guān)激素水平發(fā)生異常，胰島素濃度降低，胰高血糖素濃度升高，肝糖輸出增加。(4)腸道葡萄糖吸收異常。甲亢時(shí)，患者的基礎(chǔ)代謝率升高，容易饑餓而出現(xiàn)多食，而同時(shí)腸道己糖激酶和磷酸激酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的吸收。(5)甲狀腺激素(TH)可通過兒茶酚胺等對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)。TH激活cAMP，而后者可激活腎上腺素能13受體，使兒茶酚胺的敏感性升高，磷酸化酶被激活，糖原分解增加，血糖升高。(6)遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)。甲亢最常見的類型為Graves病(GD)，與1型糖尿病同屬自身免疫性疾病，兩者遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)相似[1-2]。

3.2 甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)與兩病合并的診斷要點(diǎn) 雖然同屬于內(nèi)分泌代謝病，甲亢的臨床表現(xiàn)很多與糖尿病相似，但也有各自的特征性癥狀。甲亢患者的典型表現(xiàn)為高代謝癥候群，即怕熱、多汗，容易緊張、焦慮和失眠，手與眼瞼常發(fā)生震顫，觸診可發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，聽診可聽到甲狀腺組織的血管雜音。糖尿病患者的典型表現(xiàn)，除多飲、多食、體重下降外，還有多尿，即“三多一少”。具備兩病的典型表現(xiàn)的患者，診斷較為容易。然而當(dāng)兩種疾病同時(shí)發(fā)生時(shí)，大部分患者以其中一種疾病的癥狀為主，并且臨床表現(xiàn)不典型。此外，甲亢發(fā)生時(shí)，兒茶酚胺釋放增多，心肌細(xì)胞能量消耗較大，心電呈不穩(wěn)狀態(tài)；糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病也常并發(fā)心肌病，所以當(dāng)甲亢與糖尿病并存時(shí)，急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭等癥的發(fā)病率較高。因此，糖尿病合并甲亢，常出現(xiàn)以下情況，患者體重減輕明顯卻無其他原因解釋；糖尿病血糖控制不理想，“三多一少”癥狀加重。

3.3 甲亢合并糖尿病的治療要點(diǎn) 兩病并存時(shí)，癥狀常出現(xiàn)疊加，兩種疾病的病情均較重。高水平的TH使血糖升高并且難以控制，甚至引發(fā)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生，所以，甲亢合并糖尿病的患者易出現(xiàn)危重癥狀，并且很可能是兩種并發(fā)癥共存。在治療上，首先一點(diǎn)要注意，可適當(dāng)放寬飲食標(biāo)準(zhǔn)。增加食物中粗纖維的攝入，延長(zhǎng)食物在胃內(nèi)停留和吸收的時(shí)間。伴有腹瀉的患者應(yīng)少食多餐，以減緩胃腸的蠕動(dòng)。飲食要注意低碘。其次應(yīng)運(yùn)動(dòng)適量，甲亢未得到有效控制的患者，運(yùn)動(dòng)量宜比單純糖尿病患者少，以防止加重甲亢病情。無論哪種癥狀先發(fā)或者是同時(shí)發(fā)病，只有兼顧兩病才能達(dá)到有效的治療效果。而同時(shí)，甲亢的有效控制，有利于血糖的穩(wěn)定。應(yīng)注意根據(jù)患者的病情選擇抗甲狀腺藥物、放射碘或是手術(shù)治療。(1)抗甲狀腺藥物(ATD)是甲亢治療的基礎(chǔ)。甲亢合并糖尿病者，ATD的應(yīng)用劑量應(yīng)加大，癥狀控制時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，維持治療的時(shí)間也要延長(zhǎng)。治療過程中注意觀察有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。(2)放射碘治療能快速有效地控制甲亢，應(yīng)注意該治療方法有引起永久性甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(3)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在甲亢癥狀得到控制、血糖在正常范圍內(nèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，術(shù)前注意評(píng)價(jià)患者的臟器功能，并針對(duì)病因進(jìn)行治療。兩癥合并時(shí)，糖尿病的治療應(yīng)注意：(1)口服降糖藥治療。此方法比較適合甲亢合并2型糖尿病，或甲亢繼發(fā)糖尿病的患者，同時(shí)注意根據(jù)疾病類型和治療階段進(jìn)行調(diào)整。甲亢合并糖尿病，患者體內(nèi)的糖原異生、分解較多，肝葡萄糖的輸出量也因此較多，雙胍類藥品具有抑制糖原異生、降低肝糖輸出的作用，可以提高外周組織攝取利用葡萄糖的能力，增加胰島素的敏感性。(2)采取口服或注射胰島素治療。甲亢和糖尿病并存者，胰島素的餐前使用劑量比單純糖尿病患者的劑量大，而基礎(chǔ)劑量較小，晝夜的總劑量較多。而具有明顯消化道癥狀的患者，應(yīng)減少胰島素劑量[3-4]。

參考資料

[1] 王飛，藥海濱.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)12例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，1(3):20.

[2] 盛紅晶，丁瑞.2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，1(10)：20.

[3] 楊玨進(jìn)，廖志強(qiáng)，黃漢光.中醫(yī)藥治療糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，1(8)：20.

[4] 葉紅，杜新華，董占才.甲狀腺功能亢進(jìn)合并2型糖尿病患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，2(5):10.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.057

2012-04-05) (本文編輯：車艷)

①河南省洛陽市第五人民醫(yī)院 河南 洛陽 471000

何敏