張宏利，雷 龍，肖旺頻

舒芬太尼在肝臟手術(shù)后自控皮下鎮(zhèn)痛的作用

張宏利，雷 龍，肖旺頻

目的：觀察患者不同劑量舒芬太尼自控皮下鎮(zhèn)痛在肝臟手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血漿皮質(zhì)醇的影響。方法：肝臟手術(shù)患者45例，隨機(jī)分為3組，每組15例，A組，舒芬太尼3.0 μg/kg，B組，舒芬太尼3.5 μg/kg，C組，舒芬太尼3.8 μg/kg。各組的自控藥液中均混合2%鹽酸利多卡因200 mg加生理鹽水至總量100 mL。分別于術(shù)后3 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)及72 h(T5)觀察并比較休息及咳嗽的疼痛視覺模擬評(píng)分及Ramsay評(píng)分；并發(fā)癥的發(fā)生率，于術(shù)前和術(shù)后抽取靜脈血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。結(jié)果：T2～T5與C組比較，休息時(shí)A和B組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），活動(dòng)時(shí)A組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與C組比較，A和B組T2～T4Ramsay評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T0比較，A組T1～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高（P＜0.05）；與 C組比較，A組T1～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高（P＜0.05），B組T1～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：3.5 μg/kg舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛，肝臟手術(shù)后效果好，可在一定程度上抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

舒芬太尼；皮下鎮(zhèn)痛；肝臟手術(shù)；皮質(zhì)醇

患者自控皮下鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)因操作簡便,鎮(zhèn)痛效果確切，已廣泛應(yīng)用于臨床。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類μ受體激動(dòng)劑，能夠有效抑制麻醉與手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但臨床應(yīng)用劑量范圍較大。本研究于2010年3月—2011年12月將不同劑量舒芬太尼自控皮下鎮(zhèn)痛用于肝臟手術(shù)，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者皮質(zhì)醇的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。擇期全麻下行肝臟手術(shù)患者45例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡35～67歲，體重53～89 kg。隨機(jī)均分3組,每組15例：A組（舒芬太尼3.0 μg/kg）、B組（舒芬太尼3.5 μg/kg）、C組（舒芬太尼3.8 μg/kg），各組自控藥液中均混合2%鹽酸利多卡因200 mg加生理鹽水至總量100 mL。長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥病史，癲癇及意識(shí)障礙病史，前14 d內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑的患者排除在觀察之外。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2和 RR，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。全麻誘導(dǎo)：以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg快速靜脈誘導(dǎo)后經(jīng)口明視下行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。根據(jù)PETCO2調(diào)整每分鐘通氣量，維持PETCO2于35～40 mmHg。術(shù)中以丙泊酚8～10 mg/﹙kg·h﹚、阿曲庫銨6～10 μg/﹙kg·h﹚微量泵持續(xù)輸注維持麻醉，若BP高于基礎(chǔ)值的30﹪，則追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。術(shù)畢拔管，完全清醒后肌注舒芬太尼15 μg，行PCSA然后于胸壁部皮下置入22G靜脈穿刺留置針，連接并開啟一次性PCA裝置，背劑量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 評(píng)分方法 記錄術(shù)后各時(shí)刻患者在安靜、運(yùn)動(dòng)或咳嗽時(shí)VAS評(píng)分：0分為無痛，10分為劇痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)：煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡能聽從指揮為3分；睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分；睡眠狀態(tài)呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)、呼喚不醒為6分。記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后3 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)時(shí)取外周靜脈血樣2 mL，置于試管內(nèi)采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較成組采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間長短比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較(±s，n=15)

表1 3組患者一般情況比較(±s，n=15)

BIM（kg/m2）組別A組B組C組P值性別構(gòu)成情況（男/女，例）10/5 11/4 9/6年齡(歲）48.7±10.5 53.1±7.9 51.6±11.2 0.349 24.4±5.6 25.3±2.7 23.9±2.3 0.231出血量（mL）321.5±48.6 298.7±80.1 330.5±45.6 0.064手術(shù)時(shí)間（min）171.4±57.8 168.7±72.1 167.9±51.9 0.989

2.2 VAS評(píng)分 3組VAS評(píng)分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叩腣AS評(píng)分在不同劑量下不同時(shí)相變化趨勢(shì)不同，其中C組在不同時(shí)相VAS評(píng)分最低。在T1，3組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其余時(shí)間點(diǎn)與C組比較，休息時(shí)A和B組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），活動(dòng)時(shí)A組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，A和B組T2～T4Ramsay評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 血漿皮質(zhì)醇濃度 與T0比較，A組T1～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高（P＜0.05）；與 C組比較，A組T2～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高（P＜0.05），B組T1～T3血漿皮質(zhì)醇濃度升高不明顯（P＞0.05），見表3。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較(±s，n=15)

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較(±s，n=15)

注：VAS評(píng)分：總體趨勢(shì)與C組比較，aP＜0.05；與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05，Ramsay評(píng)分：與C組比較，cP＜0.05

組別T1T2T3T4T5指標(biāo)VASr VASc Ramsay評(píng)分A B C A B C A B C 1.4±1.8 0.4±0.7 0.2±0.6 3.3±1.8 2.7±0.9 2.3±1.1 2.3±0.7 2.1±0.4 2.2±0.4 3.1±1.2a、b 2.0±0.8a 1.4±1.0 6.2±1.3a、b 3.0±1.6 2.5±0.9 2.0±0.0c 2.0±0.0c 2.9±0.6 2.9±1.2a、b 1.5±1.0a、b 0.3±0.8 5.4±1.2a、b 3.3±1.0 2.8±0.7 2.0±0.0c 2.0±0.0c 3.2±0.3 2.9±1.1a、b 1.4±1.3a、b 0.3±0.7 5.3±1.4a、b 3.3±1.2 2.7±1.0 2.0±0.0c 2.0±0.0c 2.8±0.8 2.6±1.1a、b 1.0±0.9a、b 0.2±0.4 4.6±1.3a、b 3.0±1.0 2.5±0.7 2.0±0.0 2.0±0.0 2.1±0.2

表3 3組患者血漿皮質(zhì)醇濃度比較(ng/mL,±s)

表3 3組患者血漿皮質(zhì)醇濃度比較(ng/mL,±s)

注：與T0比較，aP＜0.05;與C組比較，bP＜0.05

組別T0T1T2T3T4 A B C 205.0±45.7 199.4±80.1 209.1±56.3 269.5±99.1a 228.1±89.2 241.8±45.3 321.5±133.1a、b 232.5±103.5 211.8±99.4 281.2±96.1a、b 240.2±54.8 226.7±74.2 223.5±89.3 203.7±58.4 199.8±74.5

2.4 不良反應(yīng) 3組患者術(shù)后均未見低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢的發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

研究表明[1]，術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效抑制疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者血中促炎因子的濃度，早期可抑制炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)，減少感染等術(shù)后并發(fā)癥。PCSA[2]是根據(jù)患者個(gè)體需要，穩(wěn)定地將藥物注入皮下,通過吸收入血,再透過血腦屏障與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ受體結(jié)合,發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，是一種操作簡便、不良反應(yīng)少、護(hù)理方便、患者易于接受、可提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。有研究表明[3]，硬膜外鎮(zhèn)痛和皮下鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛方法效果相似。唐貞申等[4]對(duì)面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)后的患者,采用相同劑量舒芬太尼實(shí)施PCSA與PCIA進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼PCSA和PCIA鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PCSA更簡便實(shí)用。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性取決于藥物性能和對(duì)機(jī)體的影響。本研究結(jié)果顯示，3.5 μg/kg舒芬太尼PCSA用于肝臟手術(shù)后的疼痛治療，患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究結(jié)果與王宏斌等[5]研究結(jié)果有差別，他們認(rèn)為0.06 μg·kg-1·h-1枸櫞酸舒芬太尼用于腹部手術(shù)后PCSA，效果確切且不良反應(yīng)較少。對(duì)此劑量的差別，考慮需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

研究表明[6]，術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減少神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放，降低血清皮質(zhì)醇濃度，抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，B組C組術(shù)后血漿皮質(zhì)醇濃度升高不明顯（P＞0.05），由此說明兩組均可在一定程度上抑制損傷性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。但Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯示，C組患者表現(xiàn)出嗜睡狀態(tài)。

因此，3.5 μg/kg舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛在肝臟手術(shù)后效果好,可以在一定程度上抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[1]Bonzion B,Shavit Y,Trabekin E,et al.The effects of postoperative pain management on immune response to surgery[J].Anesth Analg,2003,97(9)：822-827.

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[4]唐貞申，張兵，安建雄,等.舒芬太尼皮下PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性研究 [J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008,37（9）：49-51.

[5]王宏斌，林常賦.舒芬太尼用于腹部手術(shù)術(shù)后病人皮下自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,1(30)：6-8.

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Effects of Patient-controlled Subcutaneous Analgesia with Sufentanil after Liver Surgery

Zhang Hong-li,Lei Long,Xiao Wang-pinDepartment of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital,Jiaxing Medical Col?lege,Jiaxing（314000）,China

ObjectiveTo investigate the analgesic effect and influence on plasma cortisol among different dosages of sufentanil by patient-controlled subcutaneous analgesia(PCSA)following liver surgery.MethodsForty five patients following liver surgery were randomized into three groups,Groups A,B and C

sufent?anil 3.0 μg/kg,3.5 μg/kg and 3.8 μg/kg with PCSA respectively,the different dosages of sufentanil were dilut?ed with 2%lidocaine hydrochloride 200 mg in 100 mL of normal saline in PCSA.The visual analogue scale at rest and cough,Ramsay scores,and side effects happening at 3,8,24,48 and 72 h of postoperation were observed and evaluated.Venous blood samples were taken before surgery and after surgery to determine the concentration of plasma cortisol.ResultsCompared with Groups C at 8 h to 72 h of post-operation,there were significant differences in VASr Groups A and Groups B（P＜0.05）,but in VASc,significant differences could be seen in Groups A（P＜0.05）.Compared with Groups C Postoperative Ramsay scores：There were significant differences at 8h to 48h of postoperation in Groups A and Groups B（P＜0.05）.The concentration of plasma cortisol was higher after surgery than before surgery in Groups A（P＜0.05）,and compared with Groups C,there were signifi?cant differences after surgery in Groups A（P＜0.05）,but no difference could be seen in Groups B（P＞0.05）.ConclusionSufentanil 3.5 μg/kg with patient-controlled subcutaneous analgesia after liver surgery was valu?able,with fewer side-effects by inducing remission of the stress reaction of the patient in the postoperative peri?od.

Sufentanil；Subcutaneous analgesia；Liver surgery；Cortisol

R971+.1；R657.3

A

1007-6948(2012)03-0248-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.009

浙江省嘉興市科技局資金項(xiàng)目（2011AY1049-8）

浙江省嘉興市嘉興醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科（嘉興 314000）

肖旺頻，E-mail：jxmzzk@yahoo.ca.

（責(zé)任編輯 李文碩）

臨床報(bào)道