董伊隆，林瑞新，蔡春元，陳文良，楊國(guó)敬

帶線錨釘與鋼絲張力帶法治療髕骨下極撕脫骨折的比較

董伊隆，林瑞新，蔡春元，陳文良，楊國(guó)敬

目的：比較應(yīng)用新型帶線錨釘與傳統(tǒng)鋼絲張力帶法治療髕骨骨折的臨床療效。方法：對(duì)46例髕骨下極撕脫骨折患者回顧性分兩組，錨釘組26例，采用縫線錨釘固定治療，鋼絲組20例，采用傳統(tǒng)鋼絲張力帶法固定治療，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能等進(jìn)行比較，采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：平均隨訪時(shí)間24.2個(gè)月，錨釘組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均顯著低于鋼絲組（P＜0.05），術(shù)后膝功能恢復(fù)顯著優(yōu)于鋼絲固定組（P=0.03）。結(jié)論：帶線錨釘技術(shù)治療急性髕骨下極撕脫性骨折，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉且不需二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

撕脫性骨折；髕骨；帶線錨釘；鋼絲張力帶法

1 資料與方法

1.1 病例資料 全組共46例，男30例,女16例；年齡28～72歲，平均49.3歲。均為新鮮骨折,左膝22例,右膝24例。受傷原因：交通事故19例,摔傷15例,運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷12例。均為髕骨下極撕脫性骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均3.5 d。排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，合并同側(cè)脛骨近端骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折，既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，既往代謝性疾病及精神病病史者。根據(jù)治療方法，回顧性分為錨釘組26例，鋼絲組20例，兩組基本資料相似，具有可比性。

1.2 器械與材料 錨釘組采用5.0 mm Twinfix帶線錨釘（美國(guó)施樂輝公司產(chǎn)品）。鋼絲組采用1.0 mmg鋼絲（AO辛迪思公司產(chǎn)品）。

1.3 手術(shù)方法 仰臥位,采用膝正中切口。⑴錨釘組：對(duì)骨折斷端進(jìn)行清理，將骨折近端橫截面的長(zhǎng)徑3等分，在中間的兩個(gè)等分點(diǎn)上分別置入帶線錨釘，錨釘擰入方向與橫截面垂直。同時(shí)將骨折遠(yuǎn)端橫截面的長(zhǎng)徑3等分，將裸露在骨折近端外的4根超強(qiáng)縫線，穿過遠(yuǎn)端橫截面長(zhǎng)徑中間兩個(gè)等分點(diǎn)，拉緊4根超強(qiáng)縫線，直視下骨折復(fù)位。在保證關(guān)節(jié)面平整下，兩兩打結(jié)。將打結(jié)后剩余的超強(qiáng)縫線穿過髕骨表面骨質(zhì)，連同表面骨膜、髕韌帶作“8”字扎緊，打結(jié)（圖1）。⑵鋼絲組：直視下將骨塊復(fù)位，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。然后用直徑1.0 mm鋼絲緊靠髕骨上下極，穿過股四頭肌腱及髕韌帶后方，兩股鋼絲由髕前8字交叉兜緊固定。

圖1 拉緊超強(qiáng)縫線，直視下骨折復(fù)位

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后不需石膏固定，術(shù)后3 d開始股四頭肌等長(zhǎng)伸縮訓(xùn)練。1周后開始在床上活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。2周拆線后坐在床緣，傷肢自然下垂，在重力作用下屈曲膝關(guān)節(jié)。3周后扶拐下地。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能按Bostman髕骨骨折功能評(píng)分[3]，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：30～28分；中：27～20分；差：<20分。臨床評(píng)估包括術(shù)后Bostman髕骨骨折功能評(píng)分優(yōu)良率，X線檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間20～36個(gè)月，平均24.2個(gè)月。均未發(fā)現(xiàn)腘窩動(dòng)脈、脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較見表1。錨釘組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥上均明顯少于鋼絲組（P=0.0007；P=0.03）。錨釘組1例出現(xiàn)切口愈合不良和創(chuàng)口紅腫，考慮錨線異物反應(yīng)，術(shù)后2月再次手術(shù)，予以剪去多余“8”字扎緊的錨線，切口愈合良好，X片檢查骨折無移位。鋼絲組4例出現(xiàn)創(chuàng)口感染，2例出現(xiàn)鋼絲刺激癥狀，經(jīng)積極對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 按照Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，錨釘組的術(shù)后功能顯著優(yōu)于鋼絲固定組，經(jīng)檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

P值例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后并發(fā)癥（n）錨釘組26 45.2±6.4 1鋼絲組20 57.6±7.2 6 0.0007 0.03

表2 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)修復(fù)方法的不足 在髕骨下極撕脫骨折中，由于骨折遠(yuǎn)端骨量少，可視為髕腱止點(diǎn)斷裂。對(duì)于該類型的髕腱止點(diǎn)斷裂，傳統(tǒng)的治療技術(shù)包括髕骨下極切除法和克氏針及張力帶鋼絲內(nèi)固定等。由于骨折遠(yuǎn)端骨量少，克氏針難以固定，因此找不到固定的力點(diǎn)。即使勉強(qiáng)固定，也難以有效對(duì)抗股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生的骨折塊與克氏針順行滑移作用。而且采用傳統(tǒng)的鋼絲張力帶法，常存在創(chuàng)傷較大，易致感染，并需再次手術(shù)取出等缺點(diǎn)。如本研究鋼絲組患者中，4例出現(xiàn)創(chuàng)口感染，2例出現(xiàn)鋼絲刺激癥狀，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于錨釘組，使該組患者整體滿意度偏低。

3.2 帶線錨釘治療髕骨下極骨折的優(yōu)勢(shì) 我們認(rèn)為[4]，治療髕骨下極骨折應(yīng)最大限度地恢復(fù)髕韌帶的完整性及骨折解剖復(fù)位，同時(shí)盡可能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，以便能早期功能鍛煉。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，相對(duì)于復(fù)雜費(fèi)時(shí)的鋼絲縫合法，縫線錨釘通過長(zhǎng)柄推進(jìn)器將錨釘植入骨質(zhì)，再通過超強(qiáng)縫線縫合固定撕脫骨塊及髕腱，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、迅捷，手術(shù)時(shí)間短，從而降低了手術(shù)創(chuàng)傷。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為45.2 min，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷低。由于錨釘獨(dú)特的螺紋設(shè)計(jì)，復(fù)位后只需一次鉆入即可固定，避免多次操作，引起釘?shù)浪蓜?dòng)和骨塊碎裂，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。生物力學(xué)研究[5]顯示，帶線錨釘特有的高低雙重螺紋，不僅對(duì)螺釘邊緣進(jìn)行固定，而且動(dòng)員錨釘周圍的骨組織一起參與，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)的“雙重?cái)D壓”固定，從而利于術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)錨釘不易退出。同時(shí)，錨釘為鈦質(zhì)結(jié)構(gòu)，組織相容性好，不易出現(xiàn)異物反應(yīng)。錨釘所帶雙股超強(qiáng)縫線，較一般可吸收縫線具有更高的斷裂強(qiáng)度。Sasaki等[6]比較了螺釘與錨線的力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者強(qiáng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，錨釘組患者的優(yōu)良率達(dá)到96%（25/26），顯著優(yōu)于鋼絲固定組?？p線錨釘通過超強(qiáng)縫線縫合斷裂的腱性組織，使得原有解剖對(duì)合關(guān)系完全恢復(fù)，避免了重建后的腱性組織因長(zhǎng)度變化過大而致過度松弛或緊張，使術(shù)后患者髕腱功能的恢復(fù)大幅提高。帶線錨釘體積細(xì)小，并完全置入骨質(zhì)，感染率低，異物感少，且無需二次手術(shù)。同時(shí)由于針線可以直接縫合于髕韌帶，無需考慮撕脫骨塊的大小，故術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少。3.3 帶線錨釘治療髕骨下極骨折的注意點(diǎn) 本研究顯示，縫線錨釘在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及療效上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。筆者認(rèn)為，應(yīng)用該方法需注意以下幾點(diǎn)：⑴手術(shù)禁忌證為髕骨縱形骨折，髕骨中段橫行骨折，髕骨冠狀面分層骨折，骨質(zhì)疏松患者。⑵錨釘應(yīng)置于髕骨中心軸面（橢圓長(zhǎng)徑）的等分點(diǎn)上，錨釘?shù)奈册槕?yīng)穿針向?qū)?yīng)的髕骨中心軸面（橢圓長(zhǎng)徑）的等分點(diǎn)上，這樣可以防止錨線收緊固定后出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)扰c髕骨表面的骨折分離。同時(shí)兩枚錨釘位于等分點(diǎn)上，可以更好地分散拉力。國(guó)外研究[7]表明多枚錨釘可以有效分散應(yīng)力。此術(shù)采用2枚錨釘，同樣起到有效分散應(yīng)力作用及抵抗旋轉(zhuǎn)扭力作用。⑶穿出髕骨遠(yuǎn)端的錨線應(yīng)在解剖復(fù)位后同時(shí)拉緊打結(jié)，避免單獨(dú)拉緊打結(jié)時(shí)成角畸形。4根錨線穿過髕骨表面骨質(zhì)連同表面骨膜、髕韌帶作“8”字打結(jié)，相當(dāng)于“8”字張力帶固定。對(duì)于髕骨表面游離的骨折塊，可用尾針穿過骨塊直接固定，同時(shí)“8”字的另一根錨線可以起擠壓固定作用。

帶線錨釘是治療髕骨下極骨折是一種較好方法，與傳統(tǒng)治療方法相比，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后療效優(yōu)良和無明顯術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)。本組病例相對(duì)較少且隨訪時(shí)間短，不排除帶線錨釘?shù)漠愇锓磻?yīng)及髕腱功能繼續(xù)變化發(fā)展的可能。因此，長(zhǎng)期的、大宗的研究有待進(jìn)一步開展。

[1]El-Sayed A M，Ragab R K.Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella[J]．Knee，2009，16(1)：54-57．

[2]Haklar U,Kocaoglu B,Gereli A,et al．Arthroscopic inspection af?ter the surgical treatment of patella fractures[J]．Int Orthop,2009，33(3)：665-670．

[3]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社,2002：223-224.

[4]林瑞新,董伊隆,余斌峰,等.帶線錨釘治療急性髕骨下極撕脫性骨折[J].中華骨科雜志，2011,31(4)：331-334.

[5]Khazen GE,Wilson AN,Ashfaq S,et al.Fixation of calcaneal avul?sion fractures using screws with and without suture anchors：a bio?mechanical investigation[J].Foot Ankle Int,2007,28(11)：1183-1186.

[6]Sasaki SU，Albuquerque RF，Amamzzi MM，et al．Open screw fixa?tion versus arthrosopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：a mechanical eomparison[J].Arthrosco?py,2007,23(11)：1226-1230．

R683.42

A

1007-6948(2012)03-0289-03髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約為1%[1]。目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，將骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便能早期功能鍛煉。治療不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎[2]。2007年6月—2010年2月，我院應(yīng)用新型縫線錨釘治療髕骨下極骨折26例，同期采用傳統(tǒng)鋼絲張力帶法治療20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.026

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院骨科（瑞安 325200）

（收稿：2011-09-10 修回：2012-03-06）

（責(zé)任編輯 韓 慧）