鮑文漪，張國(guó)梁

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

胰腺炎時(shí)腸道屏障功能發(fā)生障礙，使胃腸道細(xì)菌發(fā)生易位。腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)后，進(jìn)一步刺激活化的單核和巨噬細(xì)胞，釋放過(guò)量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，對(duì)胰腺等臟器構(gòu)成“第二次打擊”，誘發(fā)和加重多臟器功能衰竭，超過(guò)50%以上的胰腺炎患者死于敗血癥和多臟器功能衰竭［1］。因此，防治胰腺炎時(shí)腸屏障功能紊亂，是治療的中心環(huán)節(jié)，對(duì)胰腺炎的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義［2］。2005年1月～2010年11月，我們通過(guò)監(jiān)測(cè)重型胰腺炎患者血液中的聚乙烯二醇(PEG)1500、尿中腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)含量，探討益生菌對(duì)腸黏膜屏障的輔助治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為隨機(jī)、對(duì)照及雙盲實(shí)驗(yàn)，研究對(duì)象為我院消化科就醫(yī)的成人急性胰腺炎患者，入選標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組1991年和我科實(shí)際情況:①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性胰腺炎。B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。②入院時(shí)的發(fā)病時(shí)間小于48 h。③APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)8分。④年齡小于75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①腎功能不全(血肌酐＞177 mmol/L，或者病程中需要血液透析治療)。②鼻胃腸管注入營(yíng)養(yǎng)后，出現(xiàn)胃潴留(胃液量＞250 mL)。③內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后的患者。④懷疑有胰腺或者膽道的惡性腫瘤。⑤其他原因，如手術(shù)、外傷或者藥物引起胰腺炎［3］。共有141例患者在院診斷為可能發(fā)生重癥急性胰腺炎，其中男85例、女56例，年齡(60.5±16.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)24.2～29.8 kg/m2，胰腺炎病因?yàn)槟懺葱砸认傺?3例、酒精性胰腺炎23例、其他原因9例、原因不明26例;美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)分級(jí):Ⅰ級(jí)(健康狀態(tài))56例、Ⅱ級(jí)(輕度全身性疾病)75例、Ⅲ級(jí)(嚴(yán)重的全身性疾病)10例;胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分:APACHEⅡ評(píng)分8.6±4.7、Glasgow評(píng)分28.0±4.6。起病48 h內(nèi)C反應(yīng)蛋白的最高濃度(265±119)mg/L。按隨機(jī)數(shù)字分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為持續(xù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療組69例，其中男42例、女17例，年齡(55.10 ±13.45)歲;對(duì)照組為普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組72例，其中男44例、女28例，年齡(49.94±14.80)歲。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療主要包括:禁食水，胃腸減壓，抗感染，抑制胃酸分泌(H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑)，生長(zhǎng)抑素(善寧或施他寧)，改善微循環(huán)(丹參、前列腺素E等)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的放置達(dá)Treitz韌帶以遠(yuǎn)，盲插、X線透視下或內(nèi)鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管并進(jìn)行X線攝片以證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管的確切位置。患者在呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定情況下，發(fā)病后的24～72 h開(kāi)始予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，紐迪希亞公司)，100～150 mL/h，營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入，總量1 000～1 500 mL。對(duì)照組予上述普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組在泵入普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，同時(shí)予益生菌100 mL/d。益生菌由上海交通大學(xué)昂立生命技術(shù)研究所提供，主要成分為植物乳桿菌及其代謝產(chǎn)物，活性為106cfu/mL。實(shí)驗(yàn)組患者研究前簽屬知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 入選后第1、3、7、14、21、30天對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行觀察和測(cè)定。腸黏膜損傷的指標(biāo)IFABP測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法。按說(shuō)明書(shū)要求(荷蘭HyCult生物技術(shù)公司)標(biāo)準(zhǔn)品內(nèi)加入標(biāo)準(zhǔn)品/標(biāo)本稀釋液l mL(濃度為500 pg/mL)，然后稀釋成500、250、125、62.5、31.25、15.625 pg/mL。取8個(gè)EP管，依次編號(hào)，第8管置50 μL稀釋緩沖液，第1管置1.37 mL稀釋緩沖液，第2～7管分別置225 μL稀釋緩沖液，加入標(biāo)準(zhǔn)品15 μL置第1管，混勻后吸出150 μL，加入第3管，依此至第7管，然后將1～8管每管取10 μL分別加入96孔板，作標(biāo)準(zhǔn)曲線。收集24 h尿液，取尿液100 μL，用稀釋緩沖液稀釋尿液樣本至原濃度的1/ 2，依從上至下，從左至右的順序分別加樣，順序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)品，樣品，對(duì)照。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)尿液樣本中的IFABP進(jìn)行測(cè)定。腸黏膜通透性指標(biāo)PEG測(cè)定，PEG分子量有400、1 500、4 000 kDa 3種(荷蘭，Bufa，化學(xué)公司)，10 000 kDa(Sigma公司)，將其配成PEG溶液，比例分別為5 g的PEG(400 kDa)、1.5 g PEG(1 500 kDa)、5 g PEG(4 000 kDa)、10 g PEG (10 000 kDa)溶于100 mL水中。然后通過(guò)鼻飼管注入患者腸道內(nèi)，收集患者24 h的尿液，儲(chǔ)存于－20℃保存。2 h后抽血應(yīng)用高效液相色譜法對(duì)PEG的濃度進(jìn)行測(cè)定，PEG400可以自由通過(guò)完整的腸黏膜屏障，而分子量大的PEG僅能通過(guò)受損的腸黏膜屏障。這樣PEG400可以作為一個(gè)陽(yáng)性對(duì)照物。1.4 相關(guān)臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn) 感染性壞死的定義為腹腔穿刺液、胰周液體陽(yáng)性或者外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量壞死組織。器官衰竭定義:PaO2＜60 mmHg;需要進(jìn)行機(jī)械通氣;經(jīng)透析或者血液濾過(guò)后，血肌酐＞177 mmol/L;經(jīng)充分?jǐn)U容后，收縮壓仍低于90 mmHg，部分患者需要持續(xù)升壓藥維持。在入院后開(kāi)始記錄患者發(fā)生菌血癥、器官衰竭或者感染性壞死的的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)的比較采用Kruskal Walfis檢驗(yàn)。使用Wilcoxon分級(jí)檢驗(yàn)對(duì)治療過(guò)程中逐次發(fā)生的腸功能紊亂進(jìn)行分析。對(duì)腸黏膜損傷、腸通透性增加和細(xì)菌移位之間的關(guān)系數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)組處理后再進(jìn)行Fisher檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組各檢測(cè)指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿內(nèi)毒素、尿IFABP、PEG1500水平比較(±s)

表1 兩組血漿內(nèi)毒素、尿IFABP、PEG1500水平比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

?

2.2 敗血癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征24例、器官功能衰竭6例、穿刺液培養(yǎng)陽(yáng)性8例、血培養(yǎng)陽(yáng)性3例、胰腺膿腫4例、感染性胰腺壞死4例、膿毒性并發(fā)癥需手術(shù)治療者3例、死亡2例，對(duì)照組分別為20、12、12、10、9、6、6、5例，實(shí)驗(yàn)組器官功能衰竭、血培養(yǎng)陽(yáng)性及胰腺膿腫發(fā)生率下降(P均＜0.05)，說(shuō)明細(xì)菌移位明顯減少。

3 討論

腸道是胰腺炎所致?lián)p傷最早受累的器官之一，是應(yīng)激反應(yīng)的中心，而腸黏膜屏障的破壞導(dǎo)致其通透性的改變與隨后發(fā)生的膿毒癥關(guān)系密切。胃腸道屏障功能受損，更多的細(xì)菌會(huì)侵入腸道腸系膜淋巴結(jié)和其他的腸道外器官(如脾、肺、肝和血液)，這種過(guò)程叫做細(xì)菌移位。腸道物理屏障的損害，腸黏膜通透性增加，是導(dǎo)致細(xì)菌移位發(fā)生的重要因素［4］。因此胰腺炎早期對(duì)腸道屏障功能保護(hù)可以減少重要器官的并發(fā)癥，提高治愈率，減少住院天數(shù)。益生菌減輕腸屏障功能損害的有效性和可行性值得探討。腸黏膜破壞的病理基礎(chǔ)是腸缺血，IFABP是一種低分子蛋白，占細(xì)胞蛋白總量的2%～3%。IFABP存在于缺氧最敏感的腸黏膜纖毛細(xì)胞內(nèi)，在缺血時(shí)細(xì)胞膜的通透性較大，IFABP能夠迅速通過(guò)細(xì)胞膜被乳酸攝取進(jìn)入門脈循環(huán)最終被腎臟清除出體外。因此IFABP成為臨床診斷腸缺血和腸黏膜受傷的指標(biāo)。本研究顯示IFABP濃度在發(fā)病后的24 h尿液中濃度明顯升高，且病情越重，變化越顯著，在獲得有效的治療后，IFABP濃度下降。益生菌組較對(duì)照組在治療開(kāi)始時(shí)無(wú)明顯差別，但在治療后1周開(kāi)始各時(shí)相點(diǎn)均降低，表明兩組患者的腸黏膜屏障功能均有損傷，但是損傷程度不同，對(duì)照組的腸黏膜損害較重。

正常情況下分子量小于400 kDa的PEG可從腸道吸收而從尿液排出，分子量大于1 000 kDa的PEG不能被吸收。因此分子量為1 500 kDa的完全不吸收且安全，但在腸通透性升高后PEG1500也可進(jìn)入血液。因此，測(cè)定血中PEG1500分子探針的含量可反映腸黏膜通透性的改變。發(fā)生敗血癥，器官功能衰竭和死亡的急性重癥胰腺炎患者的重吸收率則明顯升高。說(shuō)明胰腺炎時(shí)可引起患者腸道通透性增加和細(xì)菌移位，病情越重，通透性增加也越明顯，這和前面腸道缺血的變化是一致的［5］。重癥胰腺炎患者存在著腸道缺血，通透性增加。益生菌組血漿PEG1500濃度較對(duì)照組第7天后開(kāi)始各時(shí)相點(diǎn)均降低，說(shuō)明給予益生菌可有效減輕炎癥對(duì)腸黏膜屏障功能的損傷，降低患者腸黏膜的通透性［6，7］。

通過(guò)兩組患者內(nèi)毒素水平的變化規(guī)律也發(fā)現(xiàn)，益生菌組在治療后的各時(shí)相點(diǎn)均低于對(duì)照組，而且在使用了益生菌后，兩組患者感染引起的并發(fā)癥明顯降低，特別是血培養(yǎng)陽(yáng)性人數(shù)，器官功能衰竭明顯減少，提示益生菌可有效減輕腸黏膜的損傷，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)，恢復(fù)腸黏膜屏障的功能［8］，從而保護(hù)腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，減少細(xì)菌移位［9］。

綜上所述，對(duì)胰腺炎患者在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)服用益生菌制劑，可有效減輕胰腺炎對(duì)腸黏膜屏障功能的損傷，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)可以減少感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Rahman SH，Ammori BJ，Holmfield J，et al.Intestinal hypoperfusion contributes to gut barrier failure in severe acute pancreatitis［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(1):26-35.

［2］Llopis M，Antolin M，Guarner F，et al.Mucosal colonisation with Lactobacillus casei mitigates barrier injury induced by exposure to trinitronbenzene sulphonic acid［J］.Gut，2005，54(12):955-959.

［3］Banks PA，F(xiàn)reeman ML.Practice guidelines in acute pancreatitis［J］.Anc J Gastroenterol，2006，101(24):2379-2400.

［4］Yadav D，Lowenfels AB.Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis:a systematic review［J］.Pancreas，2006，33(5):323-330.

［5］白愛(ài)平，歐陽(yáng)欽，胡仁偉.雙歧桿菌抑制小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎癥反應(yīng)的研究［J］.中華消化雜志，2005，25(4):344-347.

［6］孫瑩杰，曹惠鵑，張鐵錚，等.雙歧桿菌活菌預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)后大鼠腸黏膜屏障功能的影響［J］.中華消化雜志，2010，30(3): 101-104.

［7］周雨霞，侯先志.益生菌與腸道疾?。跩］.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2006，18(2):147-148.

［8］張玫.益生菌制劑的臨床應(yīng)用和進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(10):797-800.

［9］曹杰.益生菌在炎癥性腸病中的臨床應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10(3):291-293.