陶 平，卞建民，姜 鵬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京210006)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，可合并甲狀腺惡性腫瘤，尤以甲狀腺乳頭狀癌多見(jiàn)。近年來(lái)HT與甲狀腺癌的關(guān)系越來(lái)越引起人們的重視。本文收集2006年9月～2010年12月行手術(shù)治療經(jīng)病理證實(shí)的HT合并甲狀腺癌患者26例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院行手術(shù)治療的HT患者132例，其中女100例、男32例，年齡20～62歲、平均42.6歲。經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺癌者26例，其中女24例、男2例，年齡22～58歲、平均38.4歲。

1.2 研究方法 所有患者在術(shù)前常規(guī)行甲狀腺功能(T3、T4、TSH)，血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)及甲狀腺球蛋白(HTG)檢查;并常規(guī)行甲狀腺高頻超聲檢查，了解甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)、鈣化情況。分別對(duì)HT合并甲狀腺癌組(A組)與單純甲狀腺炎組(B組)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者行術(shù)中快速冰凍切片檢查與常規(guī)病理檢查，A組1例為甲狀腺濾泡狀癌，25例為甲狀腺乳頭狀癌。A組女24例、男2例，B組女76例、男30例，兩組比較χ2=4.82、P＜0.05。A組年齡22～58歲、平均38.4歲，其中年齡小于40歲20例;B組年齡20～62歲、平均44.7歲，其中年齡小于40歲56例。兩組年齡比較χ2=4.96、P＜0.05。

2.2 術(shù)前甲狀腺功能 A組與B組患者術(shù)前甲狀腺功能檢查大多有血清甲狀腺功能指標(biāo)的變化。A組患者中甲狀腺功能減退(T3、T4降低及TSH升高)與血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)升高者16例，甲狀腺功能亢進(jìn)(T3、T4升高及TSH降低)與血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)升高者7例，甲狀腺功能(T3、T4、TSH、TG-Ab、TM-Ab)基本正常者3例，B組分別為58、30及18例，兩組比較χ2=0.53、P＞0.05。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)及其鈣化 兩組患者術(shù)前均行甲狀腺高頻超聲檢查，A組單發(fā)結(jié)節(jié)17例、多發(fā)結(jié)節(jié)7例、彌漫性病變2例，B組分別為41、40及25例，兩組比較χ2=6.60、P＜0.05。A組結(jié)節(jié)合并鈣化者18例，B組32例，兩組比較χ2=13.5、P＜0.05。2.4 隨訪 所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為7～58個(gè)月、平均37個(gè)月，HT合并甲狀腺癌26例隨訪無(wú)死亡及復(fù)發(fā)。

3 討論

HT好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)一般為甲狀腺?gòu)浡阅[大伴甲狀腺功能減退，目前多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。HT合并甲狀腺癌首先由Lindsay等［1］在20世紀(jì)50年代初提出，臨床上一般認(rèn)為較少見(jiàn)。但近年來(lái)HT合并甲狀腺癌的患病率呈上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)［2］統(tǒng)計(jì)患病率為0.5%～23.0%，本組為19.7% (26/132)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。目前，關(guān)于HT合并甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，主要有以下3種學(xué)說(shuō):①HT為甲狀腺癌的癌前病變;②HT與甲狀腺癌有共同病因，包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)、放射因素、高碘因素與分子生物學(xué)因素，提示甲狀腺癌可能與HT同時(shí)發(fā)病或共存;③甲狀腺癌引起甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致HT的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)傾向于前兩種機(jī)制的共同作用［3～6］。

通過(guò)臨床表現(xiàn)、超聲檢查、甲狀腺功能、TG-Ab和TM-Ab檢查不難診斷出HT［7］，但對(duì)HT合并甲狀腺癌的診斷較為困難。結(jié)合本組資料我們認(rèn)為對(duì)于中青年女性HT患者，如有甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化者應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能。而甲狀腺功能、TG-Ab和TM-Ab的檢查對(duì)診斷HT合并甲狀腺癌無(wú)明顯可靠的參考價(jià)值，這可能與部分甲狀腺癌患者血清中存在自身抗甲狀腺抗體有關(guān)［8］。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)對(duì)甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，但對(duì)HT合并甲狀腺癌的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議，其原因可能為獲取標(biāo)本太少或難以準(zhǔn)確穿刺到病變部位，易漏掉甲狀腺隱匿癌和微小癌。術(shù)中快速冰凍切片檢查對(duì)此病的診斷具有重要參考價(jià)值，但亦不能排除假陰性可能，本組患者有2例術(shù)中快速冰凍切片檢查為陰性而術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)為甲狀腺乳頭狀癌(微小型)。

HT患者中最終有15%～50%將出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退［9］，故多主張內(nèi)科治療。對(duì)于合并有HT的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理尤其要考慮甲狀腺的功能，任何不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)都可能加速其發(fā)展成甲狀腺功能減退癥。但是由于近年來(lái)HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率逐步升高，目前對(duì)其外科治療已適當(dāng)放寬了手術(shù)適應(yīng)證。有學(xué)者提出HT的手術(shù)探查指征［10］:①甲狀腺掃描提示有冷結(jié)節(jié);②甲狀腺腫大伴有疼痛;③頸部淋巴結(jié)腫大并粘連;④喉返神經(jīng)受累，致聲音嘶啞;⑤治療過(guò)程中仍有對(duì)稱性或不對(duì)稱性甲狀腺腫大;⑥甲狀腺激素治療后結(jié)節(jié)不縮小;⑦甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性腫大，質(zhì)地較硬且伴有明顯腫塊或壓迫癥狀;⑧超聲波檢查提示甲狀腺內(nèi)低回聲或伴有鈣化;⑨細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能對(duì)HT及甲狀腺癌進(jìn)行鑒別判斷，或確診HT但可疑合并甲狀腺癌。

對(duì)于手術(shù)的方式和手術(shù)切除的范圍，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，先將病灶切除送快速冰凍切片檢查，盡量保留正常甲狀腺組織以保證足夠甲狀腺功能。若快速冰凍切片提示HT合并甲狀腺癌，則可根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、浸潤(rùn)程度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，來(lái)決定手術(shù)方式。若為微小癌可考慮行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù);未及頸部淋巴結(jié)腫大者可行患側(cè)+峽部腺葉切除+健側(cè)腺葉次全切除術(shù);如觸及頸部淋巴結(jié)腫大加行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于術(shù)中快速冰凍切片檢查陰性而術(shù)后常規(guī)病理確診為甲狀腺癌者，如腫瘤＜1 cm可考慮密切隨訪，如腫瘤＞1 cm則需二次手術(shù)。

HT并發(fā)甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨診并監(jiān)測(cè)癌復(fù)發(fā)與甲狀腺功能情況，需終生服用甲狀腺素片。該病較單純甲狀腺癌預(yù)后好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，生存率較高。其可能原因是由于甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子抑制腫瘤生長(zhǎng);病灶旁甲狀腺炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血漿中的淋巴細(xì)胞滲出，抑制或減少癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

總之，HT合并甲狀腺癌易被漏診。定期常規(guī)的甲狀腺檢查極為重要，中青年女性的HT應(yīng)仔細(xì)檢查，對(duì)合并甲狀腺結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)鈣化的應(yīng)密切隨訪，以避免對(duì)HT合并甲狀腺癌患者的漏珍和誤診，做到及時(shí)合理的早期診斷與治療，提高患者的生存率。

［1］Lindsay S，Dailey ME，Eriedlander J，et al.Chronic throiditis:a clinical and pathologic study of 354 patients［J］.J Clin Endocrinal Metab，1952，12(12):1578-1600.

［2］Ott RA，McCall A，McHenry C，et al.The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto’s thyrioditis［J］.Am Surg，1987，53(9): 442-445.

［3］Wortsman J，Dietrich J，Apesos J.Hashimoto’s throiditis simulating cancer of the thyroid［J］.Arch Surg，1981，116(4):386-388.

［4］Tamimi DM.The association between chornic lymphocytic thyroiditis and thyroid tumors［J］.Int J Surg Pathol，2002，10(2):141-146.

［5］Knobel M，Medeiros-Neto G.Relevance of iodine intake as a reputed predisposing factor for thyroid cancer［J］.Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51(5):701-712.

［6］Kasagi K.Epidemiology of thyroid tumors:effect of environmental iodine intake［J］.Nippon Rinsho，2007，65(11):1953-1958.

［7］朱敬之，吳志勇，鄺耀麟.橋本病診治現(xiàn)狀［J］.普外臨床雜志，1997，12(1):27-28.

［8］Strauas M，Laurian N，Antebi F.Coexistent carcinoma of the thyroid gland and Hashimoto’s thyroiditis［J］.Surg Gynecol Obstet，1983，157(3):228-230.

［9］劉新民，潘長(zhǎng)玉.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:247.

［10］肖暉，劉彤，楊杰.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌13例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(4):232-234.