周 波，陳國忠，，劉小龍，許秀藝，劉 韌，王麗萍

（1.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院麻醉科，福州 350025；2.廈門市婦幼保健院麻醉科，廈門 361003； 3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科，福州 350025）

硬膜外阻滯（epidural anesthesia）是臨床上常用的麻醉方法，近年來研究發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯具有獨(dú)特的選擇性、節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯作用［1］，在臨床上引起日漸重視。其動物模型在冠心病、腦血管痙攣、急性胰腺炎、腸缺血再灌注等疾病的實(shí)驗(yàn)生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)治療學(xué)等方面具有廣闊的應(yīng)用前景［2-4］。然而硬膜外阻滯動物模型構(gòu)建難度大、導(dǎo)管脫出率高、穩(wěn)定性差［5］，極大地制約了相關(guān)研究的深入開展。為了提高硬膜外置管的成功率和穩(wěn)定性，本研究在國內(nèi)外硬膜外阻滯模型研究基礎(chǔ)上［5，6］，對常用的單純縫線環(huán)繞導(dǎo)管固定法進(jìn)行技術(shù)改良，顯著提高大鼠硬膜外阻滯模型的穩(wěn)定性和成功率。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物

清潔級雄性 W istar大鼠24只，體重290～330 g，來源于上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動物有限責(zé)任公司【SCXK （滬）2007-0005】。實(shí)驗(yàn)在中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院比較醫(yī)學(xué)科完成【SYXK（軍）2007-031】，實(shí)驗(yàn)前大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)7 d，置管成功后單獨(dú)飼養(yǎng)。

1.2 實(shí)驗(yàn)試劑和材料

氯胺酮注射液?（福建古田藥業(yè)股份有限公司）；咪唑安定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），阿托品注射液，羅哌卡因（AstraZeneca AB瑞典），肝素，生理鹽水；硬膜外導(dǎo)管（F2型，外徑0.7 mm，常州邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司），輸液貼（威海威高富森醫(yī)用材料有限公司），錐形側(cè)孔注射針（規(guī)格：1.2* 33），硬膜外穿刺針，醫(yī)用膠帶（普通級，不透氣）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)分組

采用excel 2010軟件對大鼠按體重排序，并利用其插入隨機(jī)數(shù)字和排序的功能將所有大鼠隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組12只。

1.3.2 改良硬膜外導(dǎo)管

將無菌輸液貼剪成寬約2 mm的長條型，分別于距離導(dǎo)管置入端尖端2 cm、6 cm、15 cm處環(huán)形纏繞厚度約為1 mm的輸液貼，分別命名為關(guān)卡1、關(guān)卡2、關(guān)卡3。管內(nèi)預(yù)充50 U/m L肝素生理鹽水。

1.3.3 硬膜外置管

術(shù)前大鼠禁食12 h，不禁水，腹腔內(nèi)注射氯胺酮90 mg/kg、咪唑安定0.5 mg/kg、阿托品0.05 mg/kg混合液麻醉。以髖結(jié)節(jié)平第6腰椎（L6）棘突［7］為體表標(biāo)志，向上定位第4腰椎（L4）棘突并用記號筆標(biāo)記。頸部和背部剔毛，常規(guī)消毒鋪巾。以L4棘突為中心行縱行切口切開背部皮膚，切口約為2 cm，切開表層肌肉，鈍性分離棘突及椎板附著肌肉組織，暴露L3～L4棘突根部，輕提L3棘突，錐形針剝除少許L3～L4之間的韌帶組織，隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管至2 cm處，反復(fù)行液體負(fù)壓實(shí)驗(yàn)以避免導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3.4 固定導(dǎo)管

實(shí)驗(yàn)組大鼠縫合肌肉同時用縫線環(huán)繞固定法將關(guān)卡1和關(guān)卡2固定于肌層，其中關(guān)卡1被包埋于肌組織內(nèi)；隨后用硬膜外穿刺針自后頸部做皮下隧道至切口處，引出硬膜外導(dǎo)管，縫合穿刺口將關(guān)卡3固定在皮下，在距離隧道口2 cm處剪斷，用無菌醫(yī)用膠帶封閉導(dǎo)管；切口滴抹適量的金霉素眼膏，術(shù)后3 d每天肌注青霉素20萬單位預(yù)防感染。

對照組導(dǎo)管不設(shè)計關(guān)卡，采用縫線環(huán)繞固定法在肌肉層固定2次、皮下隧道口處固定1次；在距離隧道口2 cm處剪去多余導(dǎo)管，連接臨床常用硬膜外導(dǎo)管接頭，再將接頭縫合于頸后皮膚上，其余操作同實(shí)驗(yàn)組。

1.3.5 硬膜外給藥

置管成功后第2天開始，每天硬膜外腔注射濃度為0.1％的羅哌卡因30 uL，持續(xù)28 d，給藥方法：將大鼠置于固定架中，實(shí)驗(yàn)組撕去醫(yī)用膠帶后消毒、連接無菌硬膜外導(dǎo)管接頭給藥，注藥完畢旋出接頭、重新用膠帶封閉導(dǎo)管；對照組按常規(guī)硬膜外導(dǎo)管接頭給藥。

1.3.6 觀察指標(biāo)

術(shù)后感染每天觀察有無切口發(fā)紅、發(fā)熱、破裂和流膿等炎性指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后解剖觀察有無膿腫形成。

模型有效時間硬膜外腔注射羅哌卡因后，利用針刺法測定麻醉平面，若麻醉平面具有節(jié)段性，證明導(dǎo)管在硬膜外隙，模型有效；若無上述表現(xiàn)，或出現(xiàn)漏液、導(dǎo)管接頭脫落等需通過再次手術(shù)修復(fù)者，宣告模型失效。累計觀察28 d，記錄模型失效的時間及數(shù)目。

硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管深度實(shí)驗(yàn)結(jié)束后用放血法處死大鼠，咬開脊柱，測量并記錄導(dǎo)管尖端至穿刺點(diǎn)的距離，如導(dǎo)管脫出，記為0 cm，測量方法見彩插3圖1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。感染率的比較采用卡方檢驗(yàn)；模型有效時間的比較采用kap lan-meier法進(jìn)行單因素生存分析，采用log-rank法進(jìn)行檢驗(yàn)；導(dǎo)管深度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較用近似t檢驗(yàn)，其離散程度的比較采用方差齊性檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組大鼠體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義；大鼠硬膜外置管手術(shù)全程時長為20～30 min；實(shí)驗(yàn)組大鼠術(shù)中死亡1例，不納入研究，對照組全部存活。

2.2 術(shù)后感染率

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)2例感染（18.2％），對照組1例（8.3％），兩組術(shù)后感染的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 模型有效時間

28 d后，實(shí)驗(yàn)組11只大鼠仍有10只大鼠模型有效，有效率為90.9％；對照組12只僅有6只有效，有效率為50.0％，實(shí)驗(yàn)組大鼠模型的平均有效時間為26.2±1.7 d，對照組為18.5±3.0 d，經(jīng)logrank檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)組模型有效時間明顯長于對照組（P＜0.05）。（圖2）。

2.4 硬膜外腔導(dǎo)管深度

對照組有1例導(dǎo)管脫出，實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)。硬膜外導(dǎo)管長度值：實(shí)驗(yàn)組（1.81±0.07）與對照組（1.44±0.55）比，其均值和離散程度的差異均具有顯著性（P＜0.05），（圖3）。

圖2 兩組間模型有效曲線的比較Fig.2 Comparison of effective time of themodel between two groups

圖3 兩組間導(dǎo)管深度的比較（±s）Fig.3 Comparison of the depth of epidural catheterbetween two groups（±s）

3 討論

硬膜外阻滯大鼠模型構(gòu)建過程中，固定導(dǎo)管、捉拿大鼠、注射藥物等操作難免會牽拉導(dǎo)管，致導(dǎo)管在硬膜外腔活動或脫出，成為構(gòu)建成功率高、穩(wěn)定性好的硬膜外阻滯大鼠模型技術(shù)瓶頸。針對這一瓶頸制約，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的技術(shù)改良應(yīng)用研究，如毛晶晶等［8］用熱熔將3根聚乙烯管（PE-20、PE-10、被拉長的PE-10）連接成外徑逐漸變細(xì)的硬膜外導(dǎo)管，在導(dǎo)管上設(shè)置7個環(huán)形小，用于固定導(dǎo)管。此方法也可以有效的防止導(dǎo)管脫出，但導(dǎo)管本身的設(shè)計過程復(fù)雜，導(dǎo)管連接處容易出現(xiàn)漏口或閉塞。本研究直接選用F2型硬膜外導(dǎo)管、利用輸液貼設(shè)計關(guān)卡，克服了前期相關(guān)研究的不足，操作簡單方便，并能起到良好的固定作用。其中關(guān)卡1起主要固定作用，約束導(dǎo)管的前后活動，其他關(guān)卡則起緩沖作用。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管深度變化的離散程度遠(yuǎn)低于對照組，不僅降低了長期硬膜外阻滯模型的導(dǎo)管脫出率，而且使得置管的深度更具有均衡可比性。

傳統(tǒng)硬膜外阻滯模型構(gòu)建過程中通常采用導(dǎo)管接頭連接導(dǎo)管后一起固定［5］，雖然給藥方便，卻增加大鼠的不適感和負(fù)重感，使其不斷對導(dǎo)管進(jìn)行抓撓和撕咬，致導(dǎo)管容易被咬破、咬斷、導(dǎo)管與接頭脫離等，甚至導(dǎo)致模型在實(shí)驗(yàn)過程中失效。本研究摒棄了直接連接導(dǎo)管接頭，而采用醫(yī)用膠帶封管，雖然給藥時需撕去膠帶，連接導(dǎo)管接頭，給藥完成后還需用膠帶封閉，過程較對照組復(fù)雜，但減少了大鼠的負(fù)重感和不適感，并在大鼠抓撓異物時缺乏著力點(diǎn)，明顯增加了硬膜外阻滯模型的有效時間。

本研究對照組采用輸液貼體內(nèi)固定，增加了大鼠體內(nèi)外源性物質(zhì)的植入，雖然可能導(dǎo)致大鼠術(shù)后感染及肉芽腫形成機(jī)率增加，但在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、術(shù)后預(yù)防感染等措施積極干預(yù)下，兩組大鼠術(shù)后感染發(fā)生率并無差異，應(yīng)用改良硬膜外導(dǎo)管固定法構(gòu)建動物模型感染率并無明顯上升。

總之，改良硬膜外導(dǎo)管固定法可以顯著提高單純縫線環(huán)繞導(dǎo)管固定法構(gòu)建硬膜外阻滯動物模型的成功率和模型間導(dǎo)管位置的穩(wěn)定性，且安全性良好。如何應(yīng)用該方法構(gòu)建出持續(xù)泵注的硬膜外阻滯動物模型以克服當(dāng)前分次給藥的不足，從而維持穩(wěn)定的硬膜外腔藥物濃度和容量，還有待進(jìn)一步研究。

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