黃昱誠,宋璟璟,邵水金

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

腰椎序數(shù)定位與腰部針灸取穴直接相關(guān),腧穴的定位準(zhǔn)確與否又直接影響針灸的臨床療效。目前已知且常用的方法為通過兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線(也就是髂嵴間線,Tuffier’s line)來定位第4腰椎棘突。通過查找文獻(xiàn),有研究者指出用髂嵴間線來標(biāo)志腰椎的水平存在個(gè)體差異,并且使用兩側(cè)髂嵴連線這種橫斷面(Transverse plane)定位法會受到年齡、性別和 BMI的影響[1-3]。為此,本研究將通過矢狀面(Sagittal plane)上觸診體表棘突高度(指棘突的上緣至下緣在矢狀面上的距離),并且比較上下節(jié)的高度差異來定位腰椎序數(shù),以期能解決腰椎定位準(zhǔn)確性的問題。

1 研究方法

1.1 研究對象

招募上海中醫(yī)藥大學(xué)健康成年的志愿者32名。受試者基本資料,詳見表1。

表1 受試者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 18～24歲,性別不限,BMI＜28 kg/m2。②沒有腰椎手術(shù)或外傷的既往史。③近1年沒有腰痛的病史。④沒有先天脊柱側(cè)彎或其他影響椎體的疾病。⑤能夠與研究者良好交流并遵照試驗(yàn)要求。

2 研究方法

先進(jìn)行身高和體質(zhì)量的測量,再由 1名檢查者單獨(dú)使用腰椎棘突高度定位法,對第 3腰椎(L3)進(jìn)行體表定位。其具體操作方法為受試者取俯臥位,上肢自然垂放在床邊,檢查者站在床的左側(cè),使用左手的拇指和食指來“框住”棘突的上下緣,通過比較相鄰腰椎的棘突高度差異來進(jìn)行L3的定位標(biāo)記(此時(shí)檢查者雙眼要能盡可能垂直體表,以減少視覺的誤差),所謂棘突高度（H）是指棘突的上緣至下緣在矢狀面上的距離（圖1）。然后用醫(yī)用紗布制成寬1 cm×長2 cm×厚0.5 cm的標(biāo)志物(用非金屬材料當(dāng)做標(biāo)志物以避免金屬偽影)放置在已確認(rèn)的L3位置的體表,再用膠布固定。接著拍攝腰段CT(型號Philips Brilliance iCT,128排256層,層厚0.75 mm/層距0.75 mm,矩陣512×512),觀察體表標(biāo)志物與CT顯示的L3棘突位置是否一致,并且用CT進(jìn)行三維重建測量L1～L5的棘突高度,得到數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文中的棘突高度(H)是指棘突的上緣至下緣在矢狀面上的距離(圖1)。

圖1 棘突高度(H)的示意圖

3 研究結(jié)果

3.1 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對多個(gè)棘突間的高度比較用單因素方差分析,方差齊使用最小顯著差異法LSD檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.2 試驗(yàn)結(jié)果

3.2.1 L1～L5棘突高度的比較

對CT三維重建所測得的L1～L5的棘突高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,詳見表 2。在男性案例中,較長的是 L1(23.5±3.1)、L2(25.2±2.1)和 L3(25.1±2.6),三者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(L1與 L2比較P=0.146＞0.05,L2與 L3比較P=0.931＞0.05,L1與 L3比較P=0.170＞0.05),而最短的是L5(16.0±2.9)。在女性案例中,較長的同樣也是 L1(21.2±3.2)、L2(23.3±2.5)和L3 (23.3±3.0),三者間的棘突高度比較,部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(L1與 L2比較P=0.022＜0.05,L2與 L3比較P=0.992＞0.05,L1與 L3比較P=0.023＜0.05)。而不論是男性或是女性,L3與L4比較,以及L4與L5比較,其棘突間的高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。男女性各個(gè)腰椎棘突高度之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 腰椎棘突的高度 (±s,mm)

表2 腰椎棘突的高度 (±s,mm)

棘突 全部 男 女L1 22.0±3.3 23.5±3.1 21.2±3.2 L2 24.0±2.5 25.2±2.1 23.3±2.5 L3 23.9±3.0 25.1±2.6 23.3±3.0 L4 20.5±3.0 21.2±2.8 20.0±3.1 L5 15.1±2.9 16.0±2.9 14.7±2.9

3.2.2 腰椎棘突高度定位法的準(zhǔn)確率

本次試驗(yàn)共檢測32位志愿者,有28位通過腰椎棘突高度定位法可以定位L3,其準(zhǔn)確率有87.5%(圖2);有4位通過腰椎棘突高度定位法定位的L3與影像學(xué)顯示存在差異,均誤診為L2,其中女性3例,男性為1例(圖 3)。

圖2 腰椎定位準(zhǔn)確的CT片

圖3 腰椎定位錯誤的CT片

4 討論

在腧穴定位的研究中,中醫(yī)經(jīng)典中就已經(jīng)有用體表定位法的記錄。謝丁一等[4]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中歸納出“二步定位法”,也就是《靈樞·背腧》論述背俞穴的定位可以分成粗定位與細(xì)定位二步,例如,粗定位就是原文中“……肺腧在三椎之傍”,也就是現(xiàn)行教科書所載的體表標(biāo)志法,“挾脊相去三寸”則是同時(shí)使用了體表標(biāo)志法與骨度折量法。這說明《靈樞》中關(guān)于脊柱旁的腧穴已經(jīng)透過體表對脊椎的觸診來定位腧穴。而現(xiàn)代的研究中,黃龍祥[5]則認(rèn)為腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)同時(shí)結(jié)合體表解剖學(xué)、影像學(xué)與人體測量學(xué)三者相互驗(yàn)證,才能得到比較客觀的定位標(biāo)準(zhǔn)。故《腧穴名稱與定位》[6]的標(biāo)準(zhǔn)化定位中,背俞穴表述為“在脊柱區(qū),第×椎棘突下,旁開1.5寸”,督脈上的腧穴表述為“在脊柱區(qū),第×腰椎棘突下凹陷中,后正中線上”。由此可知,棘突定位準(zhǔn)確的重要性。

4.1 髂嵴間線定位法的現(xiàn)狀

關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化定位利用“兩髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)”來定位腰陽關(guān)(GV3)[4],有學(xué)者對此存疑,認(rèn)為使用髂嵴間線來定位 L4是存在變數(shù)的[7-8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),男性則有49.85%其連線通過L4椎體,女性則有47.5%通過L5椎體,兩者都有25%通過L4-L5的椎間隙[9]。國外研究也是相同結(jié)果,在男性中連線多位于L4,女性多位于L5[10]。

臨床使用髂嵴間線定位腰椎序數(shù)存在差異性,有學(xué)者提出主要是 BMI和腰臀比過大的原因,也就是過多的脂肪組織嚴(yán)重地影響觸診兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)進(jìn)而導(dǎo)致對于連線的誤判[10-11]。另一個(gè)使用髂嵴間線的存疑是腰椎在矢狀面上的活動是否會影響定位,例如伸展或彎曲。

4.2 腰椎棘突高度定位法的臨床價(jià)值

從本試驗(yàn)數(shù)據(jù)得知,L2和L3是腰椎中棘突高度相對較大的,L5是最小的(此處表述用“大”來代替“高”,用“小”來代替“低”,以下相同),這個(gè)規(guī)律與先前國外的研究結(jié)果相符合[12-13]。透過數(shù)據(jù)分析,L2和L3的棘突高度兩者一樣大,L4的棘突高度與L3相比明顯縮小,L5的棘突高度與L4相比更加縮小。因此,可以得出棘突高度在矢狀面上的規(guī)律:L2≈L3＞L4＞L5。實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí),只要把握L2、L3、L4的規(guī)律即可定出全部腰椎的序數(shù)。

假設(shè)隨意在L1～L5中觸診某一個(gè)棘突,而與此相比的下一節(jié)腰椎的棘突高度似乎大小很接近,而下下一節(jié)棘突縮小了,如此可推斷開始觸診的節(jié)數(shù)為 L2。同理,若觸診的下一節(jié)與下下一節(jié)似乎大小很接近,即可推斷開始觸診的節(jié)數(shù)為 L1。同理,若觸診的下一節(jié)腰椎棘突縮小,且與上一節(jié)棘突的大小接近,即可推斷開始觸診的節(jié)數(shù)為L3。

4.3 腰椎棘突高度定位法的誤差分析

臨床上,使用腰椎棘突高度定位法時(shí),最大的難點(diǎn)在于如何準(zhǔn)確地定出棘突的上下緣。一方面手指間所能判斷的距離感因人而異;另一方面則是對相鄰棘突間的距離誤判,兩者都會造成相鄰棘突大小判斷失準(zhǔn)。

從結(jié)果來看,多數(shù)(87.5%)被檢者能透過體表觸診棘突高度定位出L3,僅有4位(12.5%)存在定位誤差,且都是誤診為L2。比較4位CT重建后的實(shí)際棘突高度,僅有 1位女性其 L1～L5棘突高度較為特殊(21.2,21.5,20.2,19.8,17.3,mm),不符合本試驗(yàn)數(shù)據(jù)規(guī)律;而其他3位(2女1男)都符合L2和L3高度相近,L3～L5高度漸低的趨勢,可認(rèn)為其誤診并非棘突高度所致,當(dāng)視為人為誤差。

影響相鄰棘突間的距離原因很多,一是腰椎前凸角(lumber lordosis)大小,另一則是棘突本身形態(tài)學(xué)。有研究指出生理情況下,腰椎前凸角與棘突間距成負(fù)相關(guān),也就是說前凸越大,棘突間距離越小[14],棘突間距大小會影響對腰椎棘突的上緣以及下緣的范圍界定從而影響定位。在實(shí)際應(yīng)用上,若是受測者因各種原因使得腰椎前凸角增加[15],例如,骨盆投射角(pelvic incidence, PI)的改變、腰椎的伸直肌群的肥厚程度[16]、椎體形狀與椎間盤的狀況等,都會直接影響到棘突間距。此外,棘突間距由上腰段到下腰段逐漸變小[13-14],換言之,當(dāng)使用腰椎棘突高度定位法時(shí),特別是要分辨L3與L4大小時(shí),卻因?yàn)闊o法明確分辨出L4與L5的棘突間距,進(jìn)而把L4的棘突與L5的棘突誤認(rèn)為是單一L4棘突,而誤認(rèn)為前后相鄰棘突高度“一樣大”,從而影響到對椎體序數(shù)的判斷。值得一提,有學(xué)者在大體解剖上對腰椎進(jìn)行參數(shù)測量與實(shí)際人體上使用CT進(jìn)行腰椎數(shù)據(jù)采集,性別的不同并不會影響棘突間距大小差異[17-18],這與筆者在實(shí)行本定位法時(shí)的觸診結(jié)果是一致的。

從解剖學(xué)的角度,從體表測量棘突這種方法受限于脂肪組織的分布狀況和棘突本身形態(tài)學(xué)的變化,像是棘上韌帶牽拉所導(dǎo)致的棘突骨質(zhì)增生[19]。前者填充相鄰兩棘突間距影響手感,后者棘上韌帶的松緊更會影響手指觸摸棘突上下緣。此外,在病理情況下,上下節(jié)的棘突互相靠近碰撞所引起的空隙減少或消失稱為吻合棘突(Kissing Spinous,又名Baastrup病),以L4、L5為好發(fā)部位,但是此病發(fā)生年齡多為中老年人,健康的年輕人尚未有報(bào)導(dǎo)提出[20]。在正式試驗(yàn)時(shí),在“框住”棘突時(shí),拇指和食指都需要相對用力施壓以確?？梢悦黠@感受到棘突高度,才能通過比較上下節(jié)棘突大小的差異來定位出腰椎的序數(shù)。

本研究樣本量有限,并且樣本條件限制較多,往后可考慮放寬年齡、BMI、腰椎疾病的患者,以期能夠真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。作為矢狀面上的定位法,當(dāng)與橫斷面上的定位法(也就是髂嵴間線)配合使用,未來研究方向當(dāng)以兩者合用來進(jìn)行大規(guī)模的樣本試驗(yàn)。到目前為止,尚未有針對手指間觸覺合并視覺來判斷距離感的研究,具體正常人手指間所能判斷的最小距離是多少,存在疑問。故本試驗(yàn)只能用準(zhǔn)確率來說明可信度。

綜上所述,作為另一種相較于髂嵴間線的新方法——腰椎棘突高度定位法,即通過比較上下腰椎棘突的高度差異來做腰椎序數(shù)的判斷,其規(guī)律不失為一種臨床上簡便、可行、較準(zhǔn)確的定位方法。