安秀艷，叢淑珍，錢 雋，郭玉萍，王 敏

（廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

目前有多種影像學(xué)方法用于甲狀腺疾病的診斷，如超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等，其中常規(guī)超聲檢查（二維及彩色多普勒超聲）成為首選輔助檢查方法。超聲彈性成像（Ultrasonic elastography，UE）是一種新技術(shù)，通過了解所檢測組織的硬度以判別其良惡性，在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病方面已取得了良好的效果[1-2]。甲狀腺核醫(yī)學(xué)檢查有單光子發(fā)射體層成像（Single photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發(fā)射體層成像 （Positron emission tomography，PET）、PET/CT等顯像儀器，具有一定的診斷價值，本研究旨在比較UE與18F-FDG PET/CT在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2009年5月—2011年10月期間甲狀腺結(jié)節(jié)患者89例共115個結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性研究，直徑6～22 mm，術(shù)前均接受UE及18F-FDG PET/CT檢查，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。其中男22例，女67例，年齡18～72歲，平均（42.3±4.5）歲。甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)59個、左側(cè)葉結(jié)節(jié)48個、峽部結(jié)節(jié)8個。

1.2 儀器與方法

1.2.1 UE檢查

使用日立HI VISION Preirus彩色超聲診斷儀（具有UE功能），線陣探頭，頻率6.0～13.0 MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露頸部，先對患者行甲狀腺常規(guī)超聲掃查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并病灶周圍有2～3倍的正常腺體組織，再對甲狀腺結(jié)節(jié)行實(shí)時UE檢查。對結(jié)節(jié)行縱切面檢查，取樣框?qū)挾扰c屏幕寬度一致，完全包括結(jié)節(jié)。手持探頭在病變部位做輕微振動，儀器顯示屏上壓放指數(shù)控制在3～4之間，以彈性圖像能夠清晰反映各層次組織的硬度為宜，并持續(xù)3～4 s。用雙幅實(shí)時顯示功能，觀察二維與彈性圖。根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色 （即不同相對硬度），將彈性圖像評為0～4分：0分，病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；1分，病灶與周圍組織呈均勻的綠色；2分，病灶區(qū)以綠色為主，周邊呈藍(lán)色；3分，病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間分布，以藍(lán)色為主；4分，病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對彈性圖像進(jìn)行盲法評分，意見不一致時，由多人討論得出評分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥3分為惡性，<3分為良性。見圖1，2。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，彈性成像評分4分，診斷為惡性，病理結(jié)果為乳頭狀癌。 圖2 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，彈性成像評分2分，診斷為良性，病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。Figure 1. The nodule on the left. UE score is 4 and diagnosis is malignant.Pathologic outcome is papillary thyroid carcinoma. Figure 2. The nodule on the left. UE score is 2 and diagnosis is benign.Pathologic outcome is nodule goiter.

1.2.2 PET/CT顯像

所有檢查者空腹6 h以上，測空腹血糖，在正常范圍者注射藥物18F－FDG（熒光脫氧葡萄糖），注射劑量0.2mCi/kg。注藥后檢查者安靜避光平臥約60min后檢查。先行CTAC掃描，確定掃描范圍（頭顱至雙側(cè)股骨上端），管電壓120 kV，管電流50 mAs。再行PET掃描，3D采集模式，2 min/床位。隨后行頸部CT增強(qiáng)掃描。PET圖像經(jīng)衰減校正、迭代重建與CT斷層圖像融合后進(jìn)行多幅顯示，影像清晰。2位以上具有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生進(jìn)行討論，以病灶區(qū)的放射性濃度明顯高于對側(cè)或周圍正常組織判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算UE和PET/ CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。兩組間的比較采用McNemar配對卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果與甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分結(jié)果

115個甲狀腺結(jié)節(jié)中，86個良性，29個惡性，其病理類型及彈性成像評分結(jié)果見表1。

2.2 UE與18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果比較

UE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.21%、84.88%和85.22%。18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.55%，66.28%，73.91%。UE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性高于18F-FDG PET/CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.29，P<0.05）。兩種方法與病理結(jié)果對照見表2。

表1 不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像評分（個）

表2 UE與18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果對比（個）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病發(fā)病率為4%～7%，女性好發(fā)[3]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，其檢出率逐年增加。超聲具有無輻射、高分辨率、價格低廉等優(yōu)勢，已經(jīng)成為甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周邊無聲暈或不規(guī)則聲暈、縱橫比≥1、呈低回聲、內(nèi)部砂礫樣鈣化、內(nèi)部豐富血流信號為惡性結(jié)節(jié)征象。近年發(fā)展起來的UE技術(shù)，其可以提供被測組織硬度方面信息，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別提供了一種新方法。

彈性成像的基本原理：根據(jù)各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數(shù)（應(yīng)力/應(yīng)變）不同，加外力或交變振動后其應(yīng)變 （主要為形態(tài)改變）也不同，收集被測體某時間段內(nèi)的各個片段信號，利用復(fù)合互相關(guān)（Combined autocorrelation met hod，CAM）方法對壓迫前后反射的回波信號進(jìn)行分析，估計(jì)組織內(nèi)部不同位置的位移，從而計(jì)算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像[4]。組織的彈性系數(shù)越大（硬度大），應(yīng)變就越小，反之彈性系數(shù)越?。ㄓ捕刃。瑧?yīng)變就越大，一般認(rèn)為惡性病變的硬度大于良性病變。本研究將甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像評為0～4分，≥3分診斷為惡性，<3分診斷為良性，UE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.21%、84.88%和85.22%。

PET/CT是正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層 （PET）與CT一體化組合而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，目前已廣泛應(yīng)用于良惡性腫瘤的鑒別診斷。以18F-FDG為示蹤劑的PET/CT顯像是通過組織對葡萄糖的代謝水平來判斷組織的性質(zhì)，同時結(jié)合CT技術(shù)進(jìn)行定位，提供靶器官的解剖和功能雙重信息。本研究中PET/CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.55%，66.28%，73.91%。18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性明顯低于UE，尤其是特異性，原因可能是：①甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的放射性攝取有較大交叉，多種病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)都可表現(xiàn)為高代謝、放射性攝取增加，如：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、炎癥等，使得診斷的誤診率增高。②與病灶大小有關(guān)，Mitchell等[5]漏診6例中5例為微小乳頭狀癌，本文中18F-FDG PET/CT有1例8 mm的乳頭狀癌漏診。目前18F-FDG PET/ CT在甲狀腺腫瘤方面主要用于：①確診甲狀腺癌后，檢查有無頸部或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。②甲狀腺癌術(shù)后評估與監(jiān)測，檢查復(fù)發(fā)或殘留病灶。③鑒別診斷部分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[6-7]。

盡管UE在鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上具有較高的準(zhǔn)確性，但仍有一定的誤診和漏診，原因可能為：①結(jié)節(jié)大小對診斷的準(zhǔn)確性有一定影響，富麗娜等[8]研究認(rèn)為乳腺腫塊越大，彈性成像診斷的敏感度和特異度越低。②位于甲狀腺深部的結(jié)節(jié)所受壓力要低于表淺者，產(chǎn)生的形變也較小，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的硬度較高；部分病灶位于甲狀腺上、下極，使得彈性成像時力度較難把握，導(dǎo)致誤診[9]。③結(jié)節(jié)的硬度與其內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。結(jié)節(jié)內(nèi)含較多液體，張力會加大，硬度增加；結(jié)節(jié)內(nèi)含較多鈣化，尤其是周邊鈣化，可使結(jié)節(jié)的硬度增加；髓樣癌細(xì)胞成分較多，纖維成分較少，導(dǎo)致其質(zhì)地較軟；部分惡性結(jié)節(jié)含惡變成分少，使得其硬度與良性結(jié)節(jié)相似。

綜上所述，UE在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別上具有較高診斷價值，優(yōu)于18F-FDG PET/CT，其優(yōu)勢在于減少甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的誤診率、價格低廉、操作方便、無輻射。但UE在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)上仍存在一定的誤診和漏診，需在臨床工作中結(jié)合常規(guī)超聲以提高診斷信心。

[1]Lyshchik A,Higashi T,Asato R,et al.Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J].Radiology,2005,237(1):202-211.

[2]俞清，徐智章，王文平，等.甲狀腺占位性病變的實(shí)時超聲彈性成像表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（11）：1612-1614.

[3]Hegedus L.Clinical practice.The thyroid nodule[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771.

[4]徐智章，俞清.超聲彈性成像原理及初步應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2005，14（1）：3-5.

[5]Mitchell JC,Grant F,Evenson AR,et al.Preoperative evaluation of thyroid nodules with18FDG-PET蛐CT[J].Surgery,2005,138(6): 1166-1174.

[6]Dong MJ,Liu ZF,Zhao K,et al.Value of18F-FDG-PET蛐PETCT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan a meta-analysis[J].J Nucl Med Commun,2009, 30(8):639－650.

[7]Kaneko K,Abe K,Baba S,et al.Detection of residual lymph node metastases in high-risk papillary thyroid cancer patients receiving adjuvant I-131 therapy:the usefulness of F-18 FDG PET蛐CT[J].J Clin Nucl Med,2010,35(1):6-11.

[8]富麗娜，王怡，王涌.超聲彈性成像與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用在乳腺病灶良惡性鑒別上的價值 [J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，13（2）：124-126.

[9]叢淑珍，馮占武，甘科紅，等.甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像特征分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（9）：1682-1684.